从ESC指南看ACS患者强化他汀治疗策略

从ESC指南看ACS患者强化他汀治疗策略第一页，共39页。2016ESC/EAS血脂异常管理指南

危险分层，ACS属于极高危中危低危高危极高危2016年，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布《2016ESC/EAS血脂异常管理指南》CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]

ACS属于极高危危险分层LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dL）或基线LDL-C（70-135mg/dL）时，LDL-C降低≥50%治疗目标第二页，共39页。第三页，共39页。2016ESC/EAS血脂异常管理指南

ACS及PCI术后降脂治疗推荐CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]推荐推荐级别证据等级对于无禁忌证或他汀不耐受的ACS患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后均推荐尽早启动或继续高剂量他汀治疗IA对于最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍未达标的ACS后患者，应考虑联合使用他汀与依折麦布ⅡaB对于最大耐受剂量他汀和/或依折麦布治疗后LDL-C仍未达标的患者，可考虑加用PCSK9抑制剂；对于他汀不耐受或禁忌使用他汀的患者，PCSK9抑制剂可单用或与依折麦布联用ⅡbCACS后4-6周应重新评估血脂，确定LDL-C是否＜1.8mmol/L或基线LDL-C1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dL）时LDL-C降低是否≥50%，以及有无安全性问题。应据此进行相应的剂量调整ⅡaC对于择期PCI或非ST段抬高型ACS患者，应考虑PCI术前高剂量他汀常规短期预处理或负荷剂量治疗（长期治疗基础上）ⅡaA第四页，共39页。2016ESC/EAS血脂异常管理指南

ACS患者他汀治疗“关键词”CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]他汀仍然是ACS患者首选降脂药物尽早启动长期治疗最大耐受剂量第五页，共39页。ESC指南对中国ACS患者他汀治疗策略有哪些借鉴ESC指南为什么做此推荐？ESC指南对我国ACS患者他汀治疗有哪些借鉴？第六页，共39页。ChinaPEACE研究：

中国STEMI患者人数持续增加LiJ,etal.Lancet.2015Jan31;385(9966):441-51.

STEMI住院率（每100,000）STEMI住院患者人数年年ChinaPEACE研究对2001-2011年间13815例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者进行分析，结果显示：2001-2011年因STEMI住院率逐年上升趋势P<0.0001第七页，共39页。2015中国心血管病报告

我国AMI死亡率总体呈现上升态势2025/7/21中国心血管病报告2015.2002-2014年我国城乡地区AMI死亡率变化趋势（1/10万）AMI死亡率（1/10万）年2025/7/21第八页，共39页。无论STE-ACS还是NSTE-ACS患者，

5年再发MI事件超半数发生在1年内入选2046例连续ACS住院患者，观察其5年死亡率及MACE（主要不良心血管事件）发生率结果：无论STE-ACS还是NSTE-ACS患者，5年再发MI事件超半数发生在1年内VagnarelliF,etal.AmJCardiol2015;115:171-177.再发MI（%）第九页，共39页。2016年AHA统计报告：

MI患者长期存在高死亡风险，约50%发生于1年内MozaffarianD,etal.Circulation.2016Jan26;133(4):e38-360.

2016年AHA心脏病及卒中统计报告：首次MI患者（≥45岁）发病5年内死亡率：男性36%，女性47%发病后第1年死亡风险最高，约占5年总死亡的50%第十页，共39页。ACS后1年内是高危时期，应加强管理FitchettDH,etal.CanJCardiol.2016Jul;32(7Suppl):S15-34.ACS是动脉粥样硬化自然史的关键事件之一。首次罹患CAD时常表现为ACS，同时ACS也是二级预防策略的重点关注事件。ACS后，至少在未来的6-12个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高。因而，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提供了重要机会。第十一页，共39页。ACS患者的他汀治疗方案应关注一年内的心血管事件他汀应何时启用，多大剂量，治疗多久？2025/7/21第十二页，共39页。纵观欧美ACS指南：

“早期”“强化”他汀管理策略备受推荐2016ESC血脂异常管理指南32013ACCF/AHASTEMI指南4对于无禁忌证或他汀不耐受的ACS患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后均推荐尽早启动或继续高强度他汀治疗（I，A）所有无禁忌症的STEMI患者，应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2若无禁忌症，所有NSTE-ACS患者应开始或继续高强度他汀治疗（I，A）CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.O'GaraPT,etal.Circulation.2013Jan29;127(4):e362-425.2015ESCNSTE-ACS指南1若无禁忌症，所有NSTE-ACS患者入院后均应尽早开始高强度他汀治疗，并长期坚持（I，A）第十三页，共39页。强化他汀VS中等强度他汀

对老年MI患者心血管事件的影响2004-2010年间纳入加拿大17080例＞65岁因MI住院的患者，观察5年对比强化他汀（阿托伐他汀

≥40mg，瑞舒伐他汀≥20mg，辛伐他汀≥60mg）和中等强度他汀（阿托伐他汀<40mg，瑞舒伐他汀<20mg,辛伐他汀<60mg，任一剂量的氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀）对心血管事件的影响KoDT,etal.CircCardiovascQualOutcomes.

2013

May1;6(3):315-22.分组他汀种类病例数（%）平均剂量（均数±标准差）中等强度他汀（n=8540)阿托伐他汀5228(61.2)16.6±4.8氟伐他汀26(0.3)37.7±20.7洛伐他汀93(1.1)28.1±13.0普伐他汀362(4.2)30.2±13.7瑞舒伐他汀1293(15.1)9.5±1.6辛伐他汀1533(18.0)30.4±11.8强化他汀(n=8540)阿托伐他汀7858(92.0)52.8±19.1瑞舒伐他汀638(7.5)24.4±8.5辛伐他汀80(0.4)80±0第十四页，共39页。老年MI患者中，强化他汀较中等强度他汀明显降低5年ACS的发生和死亡相对风险KoDT,etal.CircCardiovascQualOutcomes.

2013

May1;6(3):315-22.无ACS或死亡（%）无ACS（%）中等强度他汀强化他汀中等强度他汀强化他汀出院后时间（年）5年内，强化他汀组的ACS事件和死亡风险显著低于中等强度他汀组P=0.0445年内，强化他汀组的ACS事件风险显著低于中等强度他汀组P=0.039第十五页，共39页。PROVEIT研究：阿托伐他汀强化他汀治疗较中等强度他汀治疗显著降低主要终点事件相对发生风险05101520253036912151821242730随访时间（月）主要终点事件*发生率（%）0阿托伐他汀®80mg/d组

22.4%普伐他汀40mg/d组

26.3%*主要终点事件：死亡或主要心血管事件【心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中】相对风险降低16%（P=0.005）P=0.005NEnglJMed.2004;350:1495-1504第十六页，共39页。IDEAL研究：AMI患者阿托伐他汀强化他汀治疗

显著降低5年主要终点事件相对风险IDEAL研究事后分析，999例随机分组前＜2个月首次MI的患者，随机阿托伐他汀80mg（强化他汀）或辛伐他汀20-40mg（标准他汀）治疗，约随访5年辛伐他汀20-40mg阿托伐他汀®

80mgPedersenTR,etal.AmJCardiol.2010Aug1;106(3):354-9.主要终点事件：全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建和卒中主要终点事件发生率（%）相对风险降低34%（P=0.02）HR=0.66P=0.0217第十七页，共39页。MIRCAL研究：ACS患者早期强化他汀治疗

更早带来心血管事件风险降低的获益SchwartzGG,etal.AmJCardiol.2005Sep5;96(5A):45F-53F.MIRACL：入院后24-96h内启动阿托伐他汀®80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中（%）随访时间（月）MIRACL↓0.8%的绝对风险↓16%相对风险P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的绝对风险P=0.02普伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐他汀®同为ACS患者，不同时间启动他汀获益不同阿托伐他汀：拥有更早启动，4个月即可降低心血管事件证据的他汀第十八页，共39页。ACS患者的他汀治疗方案应关注一年内的心血管事件

“早期”“强化”他汀治疗已被证实那么强化治疗应当维持多长时间？2025/7/21第十九页，共39页。ACS患者短期他汀治疗，1-4个月获益不明显1个月4个月BrielM,etal.JAMA.

2006

May3;295(17):2046-56.荟萃分析，入选12项因ACS住院后14天内开始他汀治疗的RCT研究13024人，最少随访30天，评估早期他汀治疗降低复合终点事件（死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）的效果HR：0.9395%CI：P=0.39HR：0.9395%CI：P=0.30第二十页，共39页。荟萃研究的分析结果显示：

ACS患者强化他汀6个月方可显著降低CV事件时间（月）任一心血管事件HR(95%cl)第1月1.02(0.95-1.09)第4月0.84(0.72-1.02)第6月0.76(0.70-0.84)第12月0.80(0.76-0.84)第24月0.81(0.77-0.87)总体0.84(0.76-0.94)HultenE,etal.ArchInternMed.

2006

Sep25;166(17):1814-21.荟萃分析，入选13项因ACS住院后14天内开始他汀治疗的RCT研究17963人，平均随访6个月。旨在明确早期强化他汀治疗的效果ACS患者早期强化他汀治疗*前4个月未能降低心血管事件直至第6个月，方有显著获益该获益持续至24个月强化他汀治疗*：定义为治疗剂量超过美国国家胆固醇教育计划（NCEP）关于成人高胆固醇血症诊断、评估及治疗的第三次报告推荐的常规治疗剂量。第二十一页，共39页。PROVEIT研究显示ACS患者强化他汀6个月获益明显HR（95%CI）截尾时间30天90天180天随访终点有利于高强度阿托伐他汀®有利于标准强度普伐他汀0.500.7511.251.50事件发生率*危险减少阿托伐他汀®普伐他汀171.92.2186.37.71412.214.11622.426.3高强度阿托伐他汀®治疗的获益早在30天时就已出现，并持续到研究结束至6个月时，获益已达统计学差异主要终点事件：全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）、卒中CannonCP,etal.NEnglJMed.

2004

Apr8;350(15):1495-504.第二十二页，共39页。进一步分析PROVEIT获益时间亚组：随机分组30天时，

阿托他汀即可显著降低复合终点事件相对发生风险RayKK,etal.JAmCollCardiol.2005Oct18;46(8):1405-10.复合终点事件发生率（%）PROVEIT获益时间亚组：4162例PROVEIT研究入选的ACS患者天普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg相对风险降低28%（P=0.046）复合终点事件：死亡、心梗、复发ACS再次入院第二十三页，共39页。最近发表：

ACS/PCI患者长期强化他汀治疗的疗效及安全性LiuZ,etal.AnnPharmacother.2016Jun15.pii:14722.[Epubaheadofprint]第二十四页，共39页。研究设计主要终点：1年的MACE发生率，定义为心血管死亡、自发性MI、计划外血运重建。自发性MI指心肌酶升高并伴有心肌缺血证据稳定性心绞痛或ACS接受PCI治疗患者*n=798随机分组高强度他汀组：400例PCI术前阿托伐他汀80mg＃，术后40mg/d，治疗1年

中等强度他汀组：398例PCI术前无他汀治疗，术后阿托伐他汀20mg/d，治疗1年

随访1年1年后两组均为20mg*稳定型心绞痛占30%，STEMI占31%＃阿托伐他汀80mg，于择期PCI术前12小时服用，或于急诊PCI术前与其它抗血小板药同服LiuZ,etal.AnnPharmacother.2016Jun15.pii:14722.[Epubaheadofprint]第二十五页，共39页。研究结果：与中等强度相比，高强度阿托伐他汀

显著降低ACS患者1年MACE事件1年MACE发生率（%）P=0.018P=0.53P=0.02138%40%LiuZ,etal.AnnPharmacother.2016Jun15.pii:14722.[Epubaheadofprint]第二十六页，共39页。与中等强度相比，高强度阿托伐他汀显著降低

STEMI直接PCI患者1年MACE，改善LVEF1年MACE1年MACE发生率（%）P=0.0441年LVEFLVEF（%）P=0.047STEMI：ST段抬高型心肌梗死；MACE：主要不良心血管事件；LVEF：左心室射血分数LiuZ,etal.AnnPharmacother.2016Jun15.pii:14722.[Epubaheadofprint]第二十七页，共39页。研究结果：与中等强度相比，高强度阿托伐他汀

显著降低ACS患者30天MACE和围术期MI30天MACE发生率（%）30天MACE围术期MI发生率（%）P=0.96P=0.038围术期MI*P=0.93P=0.042#*围术期MI定义为PCI术后心肌酶学3倍升高#仅包括ACS择期PCI患者LiuZ,etal.AnnPharmacother.2016Jun15.pii:14722.[Epubaheadofprint]第二十八页，共39页。ACS+DM患者中，

高强度vs中等强度阿托伐他汀治疗比较LiuZ,etal.IntJCardiol.2016Jul9;222:22-26.第二十九页，共39页。ACS+DM患者

高强度阿托伐他汀治疗显著提高LDL-C达标率LDL-C达标*率（%）*LDL-C达标值：＜1.8mmol/LLiuZ,etal.IntJCardiol.2016Jul9;222:22-26.RCT研究，入选591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分为高强度他汀治疗组（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等强度他汀治疗组（n=294，阿托伐他汀20mg/d）P=0.006P=0.003两组基线LDL-C（mmol/L）：3.2VS3.1（P=0.47）推荐所有患者进行生活方式干预以改善致动脉粥样硬化血脂谱第三十页，共39页。ACS+DM患者

高强度阿托伐他汀治疗显著降低MACE发生率随访时间（月）*MACE：包括心血管疾病相关死亡、自发性MI、计划外血运重建LiuZ,etal.IntJCardiol.2016Jul9;222:22-26.MACE*（%）发生率降低42.5%（P=0.018）阿托伐他汀20mg/d阿托伐他汀40mg/d14.6%8.4%P=0.018RCT研究，入选591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分为高强度他汀治疗组（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等强度他汀治疗组（n=294，阿托伐他汀20mg/d）第三十一页，共39页。ACS+DM患者，高强度和中等强度阿托伐他汀

治疗12个月HbA1c未升高，且两组无显著差异HbA1c（%）LiuZ,etal.IntJCardiol.2016Jul9;222:22-26.RCT研究，入选591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分为高强度他汀治疗组（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等强度他汀治疗组（n=294，阿托伐他汀20mg/d）第三十二页，共39页。IMPROVEIT研究：针对稳定后的ACS患者

他汀+依折麦布治疗1年无明显获益，7年绝对风险仅降低2%IMPROVEIT研究：对于ACS患者而言，联合治疗较单药治疗，1年内并未显示出MACE事件的减少以及心梗再发风险的获益，联合应用缺少对于ACS患者急性期获益的有力支持证据IMPROVEITCannonCP,etal.EnglJMed.

2015Jun18;372(25):2387-97.事件发生率（%）随机分组后时间（年）辛伐他汀单药治疗辛伐他汀+依折麦布HR：0.936P=0.016治疗7年绝对风险仅降低2%第三十三页，共39页。2016ESC-HIJ-PROPER研究：针对急性期的ACS患者

他汀+依折麦布治疗未带来显著获益HIJ-PROPER研究：1734例ACS患者随机接受匹伐他汀+依折麦布或匹伐他汀单药治疗，平均随访3.9年，主要复合终点为总死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定性心绞痛与因缺血事件接受血运重建。ESC2016治疗药物治疗后LDL-C主要复合终点事件P值匹伐他汀2.26mmol/L36.9%0.152匹伐他汀+依折麦布1.75mmol/L32.8%第三十四页，共39页。2016ESC/EAS血脂异常管理指南

他汀+依折麦布：限制重重CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]急性期ACS患者不推荐使用稳定后的ACS患者最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍未达标第三十五页，共39页。阿托伐他汀强化治疗被众多研究证实

降低ACS患者1年内心血管事件再发风险MIRCAL研究证实：早期强化阿托伐他汀治疗4个月显著降低ACS患者的主要心血管事件发生风险2PROVEIT研究显示ACS患者强化阿托伐他汀治疗6个月获益明显3,而这种获益在研究进行随机分组30天时，就得以显现1来自中国人群的最新研究证实ACS患者阿托伐他汀40mg强化治疗显著降低1年MACE相对风险40%4联合应用并未发现对