早产儿脑损伤诊断与防治(修改版)

早产儿脑损伤诊断与防治(修改版)第一页，共37页。陈继昌

柳州市妇幼保健院副院长兼新生儿科主任儿科主任医师广西壮族自治区儿科学会常委柳州市儿科学会主任委员美国韦恩州立大学兼职教师、访问学者第二页，共37页。

早产儿脑损伤是指由于产前、产时或（和）出生后的各种病理因素导致早产儿不同程度的脑缺血或(和)出血性损害，可在临床上出现脑损伤的相应症状和体征，严重者科导致远期神经系统后遗症甚至死亡。第三页，共37页。1.诊断依据1.1病史

有可引起脑损伤的高危因素：（１）脑缺氧缺血与血流动力学紊乱：严重宫内窘迫与出生时窒息、高或低碳酸血症、循环衰竭／休克、低血压／高血压／血压异常波动、心力衰竭、呼吸衰竭、机械通气、严重脱水、低体温、宫内生长受限、严重或复杂先天性心脏病等。第四页，共37页。（２）感染与炎症反应：绒毛膜羊膜炎、宫内感染、出生后感染、坏死性小肠结肠炎等。（３）血液系统疾病：出凝血异常、中－重度贫血、红细胞增多症－高粘滞血症、抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏等。（４）产科高危因素：血栓或羊水栓塞、孕母合并症／并发症及不良嗜好（高血压、心脏病、糖尿病、严重贫血、吸烟、吸毒）、异常分娩史（急诊剖宫产、胎盘早剥、产钳／胎头吸引助产、肩难产、急产、滞产）等。第五页，共37页。1.2临床表现

可能伴有中枢性呼吸暂停、抑制状态、心动过缓、低血压、高血压或血压波动、意识改变、惊厥、颅内压增高、肌张力异常、原始反射异常等表现，也可无明显临床症状。第六页，共37页。1.3影像学检查

头颅Ｂ超或磁共振（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）检查早期可发现严重脑水肿、各种类型的颅内出血、脑梗死、脑白质损伤等改变，晚期均可见多囊脑软化、脑空洞、脑穿通畸形、严重脑室扩张或脑积水及脑萎缩等改变。超声表现：（１）脑水肿：弥漫性脑实质回声增强；侧脑室显著变窄呈裂隙状或消失；脑结构模糊及脑动脉搏动减弱第七页，共37页。（２）脑室周围白质损伤：早期病变部位呈粗糙、球形或大范围的回声增强区，回声应高于脉络丛；随后脑实质回声可转为相对正常；但随病程进展，原回声增强部位可形成多发性小囊肿（多囊脑软化）；以后小的囊肿可消失而遗留脑室扩大或相互融合形成较大的囊腔，并可与侧脑室相通形成穿通性脑囊肿。第八页，共37页。（3）脑梗死：脑实质内单侧或双侧、非对称性回声增强区及脑水肿形成的肿块效应；随病情进展，病变区可呈边界清楚的“球形”“三角扇形”或“楔形”强回声。第九页，共37页。（４）室管膜下出血：室管膜下区域的中～高度强回声光团。（５）脑室内出血：单侧或双侧脑室内的强回声团块，出血可以占据侧脑室的一部分或充满整个侧脑室。（６）脑实质出血：脑实质内的局灶性、团块状强回声或混合性回声增强区，形态规则或不规则，边界清晰，单个或多发；出血量较大时可引起脑中线结构移位，吸收后可形成囊腔或空洞。建议在生后２４ｈ内、３ｄ和７ｄ各做一次颅脑超声检查，以后每周复查１次直至出院；必要时（如机械通气治疗、弥漫性血管内凝血、重度窒息、病情突然恶化或明显加重时）可随时检测。第十页，共37页。

磁共振表现：在常规ＭＲＩ上，白质非出血性损伤早期Ｔ１ＷＩ表现为白质区域的高信号，Ｔ２ＷＩ为低信号或等信号；后期为Ｔ１ＷＩ信号消失或低信号或白质容积减少，Ｔ２ＷＩ为高信号或表现为弥漫性过度高信号，严重者有脑室形态改变。弥散加权磁共振成像（ＭＲＩＤＷＩ）早期（１～２周内）表现为高信号，晚期为低信号或等信号。建议在生后４～１４ｄ做首次颅脑ＭＲＩ检查，纠正胎龄３６～４０周或出院前做第２次检查，此时的ＭＲＩ检查对判断脑发育和评估预后价值较大。第十一页，共37页。1.4脑功能监测（１）脑电图（ｅｌｅｃｔｒｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒａｐｈｙ，ＥＥＧ）：分为急性期异常（ａｃｕｔｅｓｔａｇｅａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ，ＡＳＡｓ）和慢性期异常（ｃｈｒｏｎｉｃｓｔａｇｅａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ，ＣＳＡｓ）两种，其中ＡＳＡｓ的标准为连续性中断或／和背景活动振幅减低；ＣＳＡｓ的标准为频谱紊乱，具体表现为：第十二页，共37页。①δ波畸形伴或不伴额叶＞１００μＶ的正向尖波或枕叶＞１５０μＶ的负向尖波；②中央区＞１００μＶ的正向尖波。ＥＥＧ至少需在生后４８ｈ内（发现ＡＳＡｓ）和第７～１４天（发现ＣＳＡｓ）各做一次，其中生后第７～１４天的检测对判断神经系统预后有重要价值。（２）振幅整合脑电图（ａｍｐｌｉｔｕｄｅｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｅｌｅｃｔｒｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒａｐｈｙ，ａＥＥＧ）：如缺乏睡眠周期、窄带下界电压过低、窄带带宽加大、连续性低电压、癫!样波形和爆发抑制等，ａＥＥＧ需在生后１周内检测。

第十三页，共37页。1.5除外其他原因引起的脑损害

如由遗传代谢紊乱引起的脑损害及低血糖脑病、胆红素脑病、宫内ＴＯＲＣＨ感染及生后中枢神经系统感染等不包括在内。２防治原则ＢＩＰＩ一旦发生无特效治疗，重在预防，应采取综合性防治原则。第十四页，共37页。（１）避免和减少对患儿的不良刺激：如尽量减少各种穿刺、避免频繁的肺部物理治疗和吸引、检查和治疗集中进行等。（２）优化呼吸管理，合理使用机械通气，避免与呼吸机对抗；纠正缺氧和酸中毒，避免低或高碳酸血症，使ＰａＣＯ２维持在３５～５０ｍｍＨｇ之间（可接受的范围是３０～５５ｍｍＨｇ）。（３）维持血压在正常范围，避免血压波动，以维持脑血流正常灌注和脑血流动力学稳定。（４）维持电解质、血糖、血浆渗透压在正常范围和最佳的营养状态。第十五页，共37页。（5）积极控制感染与炎症反应。（6）控制惊厥：有惊厥者首选苯巴比妥钠静脉注射，负荷量１５～２０ｍｇ／ｋｇ，如惊厥未控制可每隔５～１０ｍｉｎ追加５ｍｇ／ｋｇ，直至总量达到３０ｍｇ／ｋｇ。２４ｈ后给维持量，每天５ｍｇ／ｋｇ，分两次间隔１２ｈ给予，疗程视病情而定。（7）严重脑室内出血致脑室显著扩张者，至少在随后的４周内，要常规监测头围大小、前囟变化和临床状态。可酌情选择以下治疗措施：第十六页，共37页。

①埋置皮下脑脊液存储器（Ｏｍｍａｙａｒｅｓｅｒｖｏｉｒ）：当脑室内出血伴脑室进行性增宽时即可采用该方法。根据病情可每天抽取１～２次脑脊液，每次抽取脑脊液的量视病情而定（一般每次不少于１０ｍＬ），注意无菌操作，每周进行一次脑脊液常规及生化复查，当脑脊液性质正常、每次穿刺量少于５ｍＬ、脑室大小恢复正常且稳定８周后，可停止引流并取出存储器。每周至少复查一次颅脑超声以监测侧脑室大小的变化。

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②体外脑室引流系统（ｅｘｔｅｒｎａｌｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｒａｉｎａｇｅｓｙｓｔｅｍ）：融脑脊液引流、灌洗和溶纤治疗为一体，在严重脑室内出血发生后，于两侧脑室内各置入一根引流管，其中一根用于引流出脑室内的积血及脑脊液，另一根向侧脑室内注入人工脑脊液（可用生理盐水代替，也可加入纤维蛋白溶解剂和抗生素）而达到治疗目的。第十八页，共37页。２４ｈ引流量通常比注入量多６０～１００ｍＬ。疗程视病情而定（一般２～７ｄ），当引流出的脑脊液颜色正常时即可停止。③上述方法无效者，可行脑室－腹腔分流术（ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｓｈｕｎｔ）。（１０）恢复期以康复治疗为主第十九页，共37页。

近2０年来，早产儿、尤其极低出生体重儿和超低出生体重儿的成活率有了显著提高，但其神经系统伤残如脑瘫及神经系统发育障碍等不但没有相应减少反呈增加趋势，包括那些

颅脑影像学检查无异常发现者,其重要原因之一是国内外迄今尚无统一、规范的早产儿脑损伤ＢＩＰＩ诊断标准和防治方案供临床医师参照应用，从而使对ＢＩＰＩ的诊治处于无章可循的状态。第二十页，共37页。

为此，中国医师协会新生儿专业委员会组织国内部分新生儿专家，在充分讨论和广泛征求意见的基础上，制定了国内、也是国际上第一个“早产儿脑损伤诊断与防治专家共识”，以期规范ＢＩＰＩ的诊断、预防和治疗，从而达到提高治愈率和减少远期伤残的目的。第二十一页，共37页。

为了有助于广大医师对该共识的正确理解和应用，在此对其中的部分内容予以解释。“脑病”是一临床术语，强调临床表现如生理、心理、意识、运动和行为等的不正常状态，而不强调引起这些不正常状态的病理改变；“脑损伤”则着重强调神经病理学上的变化，这些变化可通过血液生化检测（如血清ＣＫ）。病理学上的变化，这些变化可通过血液生化检测（如血清ＣＫＢＢ）、脑电生理检查（如ＥＥＧ）、神经影像学检查（如头颅超声、ＭＲＩ）或病理学检查（尸解）等所证实。第二十二页，共37页。

ＢＩＰＩ临床表现不典型、症状缺乏特异性，甚至可无明显临床症状，因此，其诊断主要依赖影像学检查所发现的病理改变或脑功能异常，故本共识称之为“脑损伤”。“早产儿脑病”主要是指合并有神经元与轴突损伤的脑室周围白质软化。终末血管供血区是缺血性脑损害最易发生的区域，在早产儿这一区域主要包括脑室周围的白质和位于顶－枕叶内的旁矢状区皮质。第二十三页，共37页。

因此，早产儿脑室周围白质软化（ＰＶＬ）常合并有神经元与轴突的损害（可累及到大脑皮层、丘脑、基底节、脑干和小脑等各部位），这种合并有神经元／神经轴突损害的脑室周围白质软化被称为早产儿脑病。但“脑损伤”可以表现为各种病理类型，除ＰＶＬ与脑病外，生发基质出血－脑室内出血ＧＭＨＩＶＨ）、缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）、出血或缺血性脑梗死、出血后脑室扩张与脑积水等均是ＢＩＰＩ的常见病理改变。第二十四页，共37页。

这些病理类型可独立存在或并存，如脑室内出血与ＰＶＬ（软化灶内也可有出血）、出血与出血性脑梗死、ＨＩE与脑梗死、ＰＶＬ与脑病均可同时存在。上述病变不但在临床上、即使在影像学上也难以完全区分开来，故统称为“脑损伤”。这样不但有助于对该病的理解，也有助于指导临床治疗。第二十五页，共37页。

国际权威著作把包括颅内出血、脑白质损伤和缺氧血性脑病等在内的颅内病变统称为“中枢神经系统损伤。虽然如此，如欲彻底明确“脑损伤”与“脑病”在本质上有无差别，或是究竟存在何种差别，目前仍是一件困难的事情第二十六页，共37页。２为什么要除外原因明确的脑损害在共识的第五条明确指出，诊断ＢＩＰＩ需要除外由遗传代谢紊乱引起的脑损害及低血糖脑病、胆红素脑病、ＴＯＲＣＨ感染和中枢神经系统感染等。正如我们所知，虽然ＢＩＰＩ具有多种高危因素，但对具体患儿而言，其确切致病因素往往难以确定，而常是多种因素综合作用的结果。因此，“ＢＩＰＩ”实际上仍很难肯定其确切病因；而像遗传代谢紊乱引起的脑损害、低血糖脑病、胆红素脑病、ＴＯＲＣＨ感染和中枢神经系统感染等均为病因明确、治疗上也有各自相应特点的疾病，长期以来已为临床医师所接受和认可，故不应包括在内。第二十七页，共37页。３不建议将头颅ＣＴ用于ＢＩＰＩ的诊断

鉴于头颅ＣＴ的局限性，国内外均已不主张将其用于新生儿尤其ＢＩＰＩ的诊断及预后评估第二十八页，共37页。

（１）国际权威专著认为，由于头颅ＣＴ不能敏感反映脑组织含水量的变化，因此对脑病的诊断帮助不大；早产儿、尤其极低出生体重儿脑组织含水量更大，故对ＢＩＰＩ的诊断价值更小。（２）严重的射线损伤：一次头颅ＣＴ的射线量相当于普通胸片的２００～２５０倍，可能影响未成熟脑的发育。第二十九页，共37页。

（３）对判断出血性病变、脑室扩张、缺血性病变如脑梗死（在发病后关键的数小时内不能提示病变，至少在１２～２４ｈ后才开始显示缺血灶，５～７ｄ时最清楚）等的敏感性和准确性均不及Ｂ超，对判断脑细微结构、脑发育和神经系统远期预后的可靠性不如ＭＲＩ。（４）常导致假阴性或假阳性。因此，建议早产儿出生后常规作颅脑超声检查，有条件的医院（或到有条件的医院）做ＭＲＩ检查。

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４强调动态影像学检查的重要性

以颅内出血为例，５０％的ＧＭＨＩＶＨ发生于生后第１天、２５％发生于生后第２天、１５％发生于生后第３天，即ＧＭＨＩＶＨ主要发生于生后７２ｈ内（９０％），９５％发生于出生１周内，少数可迟至生后２周或更晚。也有学者发现ＧＭＨＩＶＨ发生得更早，ＰＶＬ的病理变化也呈动态的过程，如在生后不同时间经历了回声增强期（生后１周左右）、相对正常期（生后１～３周）、囊腔形成期（生后２～６周）和囊腔消失期（生后４～１２周）等。。第三十一页，共37页。

因此，调动态影像学监测的重要性，尤其对出生后存在各种高危因素（如机械通气治疗、弥漫性血管内凝血等）的患儿，一次检查“正常”不能除外脑损伤的存在，或者一次检查无异常发现即认为已恢复正常。颅脑超声与ＭＲＩ检查可互相补充，但不能互相代替。第三十二页，共37页。

５ＢＩＰＩ的确诊依据

诊断ＢＩＰＩ必须具备影像学检查异常或／和脑功能异常。由于任何影像学检查都有各自的局限性，或因错过了最佳检查时机等原因而未能发现异常，因此，颅脑影像学检查无异常发现不能除外脑损伤的存在。但如果影