方殿春=胃食管反流病诊治策略

第三军医大学西南医院消化科房殿春胃食管反流病诊治策略

第一页，共四十八页。GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征伴食管破损的综合征已证实相关可能相关典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新全球定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101(8):1900-1920

第二页，共四十八页。GERD患病率全球分布图DentJ,etal.Gut2005;54:710-717第三页，共四十八页。世界范围内GERD发病率在上升ElSerag2007第四页，共四十八页。GERDinAsiaInAsiaNERD(milderosiveesophagitis)accountsfor90%ofGERDpatientsKLGoh.JGastroenerolHepatol2000第五页，共四十八页。亚洲国家GERD的特点GERD的发病率低于西方国家，近年来呈升高趋势；轻症病例比例较高(NERD和LA-A、B级病人约占90％)，Barrett食管和狭窄病例很少见；Hp感染率很高，与Hp相关的上消化道疾病如消化性溃疡和胃癌需要鉴别。第六页，共四十八页。GERD的分型●糜烂性食管炎(GERD)

LA分类强调粘膜破损●非糜烂性食管炎(Endoscpy-negativerefluxdisease,NERD)

内镜阴性GERD(症状、PH)

组织学：基底细胞增生，乳头延长●Barrett食管

内镜下可疑的食管化生(ESEM)：

ESEM+活检发现柱状上皮=Barrett’s食管，应说明是否有肠化生VakilNetal.AmJGastroenterol,2006；101:1900-1920第七页，共四十八页。非糜烂性反流病（NERD）是胃食管反流病（GERD）的最常见临床分型非糜烂性反流病（NERD）Barrett食管（BE）.LabenzJetal.AmJGastroenterol2004:99:1652-6反流性食管炎（RE）第八页，共四十八页。GERD的发病机制食管清除能力下降一过性下食管括约肌松弛胃排空延迟食管粘膜屏障降低唾液分泌减少，中和能力下降下食管括约肌弹性下降幽门螺杆菌?膈疝第九页，共四十八页。●幽门螺杆菌感染与GERD的关系仍存争议●流行病学资料支持幽门螺杆菌感染与GERD呈负相关,GERD

幽门螺杆菌感染的频率低于对照组●根除H.pylori对GERD治疗无重要影响,根除H.pylori本身并不能诱发GERD●H.pylori和GERD是二种独立的疾病.CaselliM,etal.

DigestiveandLiverDisease39(2007)782–789

第十页，共四十八页。发病机制-食管内脏敏感性增高图1.食管内球囊扩张实验

食管酸灌注试验

与EE组比较，*P<0.05酸灌注后发生烧心、胸痛百分比和时间

例数Bernstein注酸试验出现症状的时间(min)

ACT值正常NERD2166.7%(14/21)4.7±1.8*ACT值升高NERD2560.0%(15/25)5.1±2.1*EE组2387.0%(20/23)2.4±1.4正常对照组811.0%(2/18)14.0±0.

图4.感知过敏的NERD患者在食管酸灌注时大脑皮层的激活

前额叶皮质的激活（右侧为主），红色线圈内的区域；

双侧SII的激活，黄色圆圈内的区域；

双侧S的激活，粉红色圆圈内的区域。NeurogastroenterolMotil.2006;18:292-299

第十一页，共四十八页。诊断方法问卷调查药物诊断性治疗内镜检查24小时食管pH监测pH＜4的时间＞4%第十二页，共四十八页。烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病1

－RDQ是诊断GERD简单有效工具2请回顾过去4周中您的症状，以及症状的发作频率?从未有过1周<1天1周1天1周2-3天1周4-5天几乎每天烧心012345反流012345非心源性胸痛012345反酸012345症状积分________分请回顾过去4周的症状，由轻到重0-5级，您的症状程度?从未有过非常轻微轻微中度中至重度重度烧心012345反流012345非心源性胸痛012345反酸012345症状积分________分总分________分1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志.2007;689-6902.中国胃食管反流病研究协作组.中华消化杂志.2003;23:651-654.总分超过12分，即可诊断为胃食管反流病第十三页，共四十八页。GerdQ的诊断精确性达到消化专科医师水平GerdQ比RDQ具有更高的精确性敏感性（100％敏感性指该试验能够分辨出所有患病者）特异性（100％特异性指该试验能够区分出所有未患病者）GerdQRDQ50%社区医师消化专科医师DentJ,etal.GUT2007;56(SupplIII):A75abstractOP-G-328andoralpresentationatUEGW2007,Paris.第十四页，共四十八页。PPI试验在GERD诊断中的价值反流症状

反酸烧心反食胸骨后痛许国铭执笔，中华消化杂志2002;22(1):7OME20mg2/d×1周阳性符合率81%灵敏度88.1%特异度为44%第十五页，共四十八页。凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症状即可予以PPI经验性治疗PPI经验性治疗，可使86%的烧心、反流患者症状得到有效缓解86%37%0102030405060708090100PPI安慰剂治疗5天后无症状患者比例PPI安慰剂

(n=347)(n=82)40mg，qd1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志.2007;689-6902.JohnssonF,etal.ScandJGastroenterol.2003;38(4):354-9标准剂量PPI每天2次，时间1-2周第十六页，共四十八页。内镜检查确定GERD的类型食管炎的内镜下分级活检色素及放大内镜治疗第十七页，共四十八页。反流性食管炎内镜下分级-洛杉矶分级病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于0.5cmGradeB病灶仍局限于食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于0.5cmGradeC病灶融合，范围小于75％的食管壁，不环绕整个食管壁病灶融合，且范围大于75％的食管壁GradeAGradeD第十八页，共四十八页。B级最多34%39%20%7%LAA级LAB级LAC级LAD级El-Serag&JohansonScandJGastroenterol2002;37:899–904.各级反流性食管炎的检出情况第十九页，共四十八页。烧心症状与胃镜所见的关系Venables1997020406080100无糜烂糜烂轻度中度重度2-4天5-6天7天烧心严重程度

发生频率n=994第二十页，共四十八页。食管压力测定可测出LES的位置、压力、长度，以及TLESR可同时检查食管的顺应性等LES压<6mmHg时，易导致返流

食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统

压力传感器食道导管第二十一页，共四十八页。食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准pH<4为确定反流存在的界限点。pH<4的时间称为反流时间pH＜4的时间＞4%

第二十二页，共四十八页。食管Bravo胶囊pH检测在内镜下将Bravo胶囊送达LES上缘之上5cm处，并吸附固定在食管管壁上减少患者不适可连续检测48小时或96小时AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20第二十三页，共四十八页。症状与反流是否相关?抑酸强度是否足够?为什么做?治疗无效，同时内镜检查阴性正规治疗不能完全控制症状何时做?如何提高阳性率？多次检测、延长检查时间第二十四页，共四十八页。烧心患者无内镜下食管炎酸暴露异常功能性烧心症状与反流相关PPI治疗有效PPI治疗无效症状与反流不相关NERD相关烧心酸暴露正常NERD与功能性烧心的鉴别Galmicheetal.Gastroenterology2006;130(5):1459-1465.第二十五页，共四十八页。第二十六页，共四十八页。治疗目标:

缓解症状、治愈食管炎

提高生活质量、预防复发和并发症胃食管反流病治疗共识意见

中华消化杂志2007;27:689-10第二十七页，共四十八页。

胃食管反流病治疗共识意见

改变生活方式是GERD的基础治疗，仅对部分患者有效（证据分类：IV类）

抑酸是目前治疗GERD的主要措施，包括初始与维持治疗（证据分类：I类）对GERD可选择性使用促动力药物（证据分类：II类）手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定

中华消化杂志2007;27:689-10中华消化杂志2007;27:689-10第二十八页，共四十八页。改变生活方式

证据等级IV♣抬高床头♣减少脂肪摄入♣戒烟♣餐后3小时避免弯腰减少食管下酸暴露时间♣其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜降低LES压力改变生活方式对GERD病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状对患者生活质量潜在负面影响尚无研究中华消化杂志2007;27:689-10第二十九页，共四十八页。抑酸是目前治疗GERD的主要措施PH4PH4正常GERDM.Shaoroetal,AlimentPharmacolTher,2006;23:321-330.第三十页，共四十八页。0食管酸暴露(%，pH<4时间百分比)876543216–9时间(小时)9–1212–1515–1818–2121–240–33–6健康个体几乎完全的持续症状每日有症状偶发症状症状出现频率与食管暴酸程度呈正比Joelsson&Johnsson1989n=190第三十一页，共四十八页。维持胃内pH值＞4是改善症状和提高治愈率的关键1,2胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，治愈率越高1.Jonelson&Johnson.Cut1989;30:1523-5.2.Aeletal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.246810121416182022100806040200胃内pH＞4的时间（小时）８周ＲＥ愈合率(％)*第三十二页，共四十八页。初始治疗-不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率

Ameta-analysisChibaetal,GE,1997第三十三页，共四十八页。PPI治疗NERD与EE比较FassR,JClinGastroenterol2007；41：131-7

NERD发病机制复杂，PPI对症状疗效不如EE疗程尚未明确，有资料显示应不小于8周第三十四页，共四十八页。****4周8周愈合率

(%)糜烂性食管炎PPI治疗****79％75％93％89%020406080100埃索美拉唑40mg每日一次兰索拉唑30mg每日一次****p

0.0001n=5241Castelletal.AmJGastroenterol2002;97:575–83镜下愈合率:4周80%；8周90%,PPI推荐采用标准剂量，疗程8周部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换用另一种PPI

第三十五页，共四十八页。维持治疗-停药６个月的复发率CarlssonetalEurJGastroenterolHepatol10:119-124(1998)10%n=123OesophagitisRelapseRemission25%n=145Endoscopy-NegativeRelapseRemission10%25%经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需要采取维持治疗GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-10第三十六页，共四十八页。GERDD的维持治疗

GERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗AmJGastroenterol2005,100:190-200第三十七页，共四十八页。哪些患者需要PPI维持治疗大多数糜烂性食管炎，尤其LAC级和D级者夜间酸突破、食管外症状的GERD有并发症的GERD患者（如食管溃疡、狭窄、Barrett食管）H2RA一般不适合作为长期维持治疗的药物NERD可采用按需治疗FarupC,etal.ArchInternMed.2001;161:45-52ShakerR,etal.AmJGastroenterol.2003;98:1487-1493OrrWC,etal.AmJGastroenterol.1994;89:509-512.FassR,etal.Chest.2005;127:1658-1666.OrrWC.EurJGastroenterolHepatol.2005;17:113-120.GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-10第三十八页，共四十八页。维持治疗的三种方法维持原剂量或减量每日一次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发间歇用药PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法三日一次或周末疗法因间隔太长，不符合PPI的药代动力学，抑酸效果较差,不提倡使用在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI维持按需治疗

按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007,10月第三十九页，共四十八页。NERD及轻度反流性食管炎患者按需治疗86.474.6010203040500<11-3>3每周PPI用量(%患者)76%患者每周用量<3用药量症状缓解患者百分比020406080100持续

按需(%患者)n=176(BouretalAPT,2005)第四十页，共四十八页。SjöstedtetalGut2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n=470*p<0.05**p<0.01***p<0.0016月内的缓解率％936551908044******7890*第四十一页，共四十八页。GERD的治疗—药物治疗对糜烂性食管炎，PPI维持治疗能 强烈支持 A级有效防止复发，减轻症状；维持治疗并不逆转或 强烈支持 A级加重Barretts食管；食管炎病人递减治疗一年中能防止 强烈支持 A级50％病人症状复发；NERD病人维持治疗缺少证据，

强烈支持 A级标准剂量PPI按需治疗或间断治疗是有效的治疗手段。第四十二页，共四十八页。

PPI治疗失败对PPI治疗失败的患者应寻找原因，积极处理有部分患者经标准剂量PPI治疗后症状不能缓解可能的原因：依从性