中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南(2026版)

中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南(2026版)本指南基于我国胃癌人群流行病学特征、临床诊疗实际需求，结合近3年国内外高质量循证医学证据，在2025版指南基础上更新形成，采用CSCO统一的证据等级与推荐级别划分标准。证据等级1类为基于严谨的大样本多中心随机对照试验（RCT）、系统评价/Meta分析得出的高级别证据，结果一致性高，临床应用可靠性强；2类为基于小样本RCT、设计良好的非随机对照研究、大样本队列研究得出的中等级别证据，存在一定的结果异质性；3类为基于病例对照研究、个案报道、专家共识意见形成的低级别证据，仅为临床实践提供参考。推荐级别Ⅰ级为对应1类证据，治疗方案可及性好、生存获益明确，契合我国临床诊疗实际，为常规首选方案；Ⅱ级为对应1-2类证据，方案生存获益较明确，可及性较好，或证据级别稍低但临床价值突出，可在充分评估患者情况后选择；Ⅲ级为对应2-3类证据，因证据强度、可及性、卫生经济学价值等限制，仅在患者充分知情同意后个体化选择。根据国家癌症中心2022年发布的全国肿瘤登记数据，我国胃癌年新发病例39.7万，年死亡病例28.9万，疾病负担占全球胃癌病例的40%以上，患者5年总生存率仅约35.1%，其中早期胃癌占比不足20%，远低于日本、韩国等胃癌筛查开展较早国家的50%-70%水平，筛查覆盖率不足15%是制约我国胃癌患者生存率提升的核心因素之一。胃癌筛查目标人群界定为年龄≥40岁，且符合任意一项高危因素者：幽门螺杆菌（Hp）现症感染；既往确诊慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；一级亲属有胃癌确诊病史；长期存在高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟、重度饮酒等高危暴露。筛查路径采用血清学初筛联合内镜精查的分层模式，Ⅰ级推荐采用血清胃蛋白酶原（PGⅠ、PGⅡ）联合Hp抗体的ABC法作为初筛手段，将PGⅠ≤70ng/ml且PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）≤3定义为胃黏膜萎缩高风险，此类人群优先安排内镜检查；内镜检查首选高清白光内镜联合靛胭脂/醋酸化学染色，对可疑病灶行靶向活检，国内多中心横断面研究数据显示，高清染色内镜对早期胃癌的检出灵敏度可达92.3%，特异度88.7%，显著高于普通白光内镜71.2%的检出灵敏度。筛查间隔根据风险层级确定：无高危因素的一般人群每3年开展1次内镜检查；高风险人群中经内镜确认无萎缩、肠化生者每2年检查1次，存在中重度萎缩、肠化生者每年检查1次，病理证实低级别上皮内瘤变者每6个月复查内镜，高级别上皮内瘤变者需行内镜下切除并确认切缘阴性。针对Hp感染的干预，Ⅰ级推荐所有胃癌高风险人群常规采用13C/14C尿素呼气试验检测Hp，阳性患者行铋剂四联方案根除治疗，我国山东临朐人群长达22年的随访队列数据显示，Hp根除治疗可使整体人群胃癌发病风险下降39%，即使在已出现胃黏膜癌前病变的人群中，根除治疗仍可降低21%的胃癌发病风险。胃癌病理诊断需严格遵循标本处理规范，针对内镜活检标本、内镜下黏膜切除术/黏膜下剥离术（EMR/ESD）标本、外科手术切除标本、腹腔冲洗液/腹水细胞学标本采用对应处理流程：EMR/ESD标本需展平固定后每隔2mm连续切片，外科手术标本需沿肿瘤最大径切开固定后规范取材，所有标本需明确肿瘤浸润深度、组织学类型、分化程度、脉管侵犯、神经侵犯、切缘状态、淋巴结转移数目。组织学分型采用WHO2019版消化系统肿瘤分类标准，同时标注Lauren分型（肠型、弥漫型、混合型），为预后判断及治疗方案选择提供参考。分子病理检测需覆盖临床决策必需的核心标志物，Ⅰ级推荐所有经病理确诊的胃癌患者常规检测以下项目：一是HER2状态，采用免疫组化（IHC）联合原位杂交（ISH）检测，将IHC3+或IHC2+/ISH+定义为HER2阳性，IHC1+或IHC2+/ISH-定义为HER2低表达，IHC0定义为HER2阴性，满足抗HER2治疗的分层需求；二是错配修复（MMR）/微卫星不稳定（MSI）状态，采用IHC检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四个错配修复蛋白，任意一个蛋白核染色缺失定义为错配修复缺陷（dMMR），对应微卫星高度不稳定（MSI-H），采用PCR毛细管电泳法检测时≥2个微卫星位点不稳定即为MSI-H；三是PD-L1联合阳性评分（CPS），采用22C3抗体检测，以肿瘤细胞及肿瘤相关免疫细胞的PD-L1染色比例计算CPS值，分别报告CPS<1、1≤CPS<5、CPS≥5、CPS≥10的分层结果；四是EB病毒（EBV）感染状态，采用EBER原位杂交检测，肿瘤细胞核EBER染色阳性定义为EBV相关胃癌。Ⅱ级推荐根据治疗需求开展以下分子检测：CLDN18.2表达，采用IHC检测，≥75%的肿瘤细胞出现中至强细胞膜染色定义为CLDN18.2阳性；FGFR2扩增，采用FISH或二代测序（NGS）检测，基因拷贝数≥5定义为扩增阳性；NTRK融合、ROS1融合、MET14外显子跳跃突变，针对常规治疗失败的患者采用NGS检测匹配对应靶向治疗；循环肿瘤DNA（ctDNA）微小残留病灶（MRD）监测，针对根治性术后患者，在术后4-6周、辅助治疗期间每3个月动态检测，ctDNA阳性提示复发风险升高3.2-4.7倍，可作为辅助治疗方案调整的参考依据。胃癌分期评估采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统，结合日本胃癌学会第15版规约的淋巴结分组标准，适配中国人群的诊疗实践。分期评估的检查项目需根据肿瘤分期合理选择，Ⅰ级推荐所有确诊患者行层厚≤5mm的胸、腹、盆腔增强CT检查，评估肿瘤胃壁浸润深度、区域淋巴结肿大情况及肝、肺、卵巢等远处转移灶，CT对胃癌T分期判断的整体准确率约72%，N分期准确率约68%，但对直径<5mm的腹膜转移灶灵敏度仅约40%；针对cT3-4或淋巴结阳性的局部进展期患者，常规行诊断性腹腔镜检查联合腹腔冲洗液细胞学检测，我国多中心数据显示此类患者的隐匿性腹膜转移率约20%，腹腔镜探查可有效避免非治疗性开腹手术；针对拟行ESD治疗的早期胃癌患者，术前常规行超声内镜（EUS）检查，EUS对T1a/T1b分期的判断准确率可达87%，可精准区分黏膜内癌与黏膜下浸润癌。Ⅱ级推荐对CT检查提示腹膜可疑增厚、少量腹水的患者行腹部增强MRI检查，其对腹膜微转移灶的检出灵敏度可达83%，显著优于常规CT；对存在持续性骨痛、碱性磷酸酶升高的患者行全身骨显像排查骨转移；PET-CT不作为常规分期检查手段，因黏液腺癌、印戒细胞癌的葡萄糖摄取水平低，假阴性率可达35%以上，仅在常规检查无法明确转移范围时选择性使用。早期胃癌（T1N0M0）的治疗以根治性切除、保留胃功能、降低创伤为核心原则。ESD为早期胃癌的首选微创治疗手段，其绝对适应证为：T1a期分化型腺癌（高/中分化管状腺癌、乳头状腺癌），病灶直径≤2cm，无溃疡形成，无脉管侵犯，日本JCOG0607研究10年随访数据显示，符合该适应证的患者接受ESD治疗后5年总生存率达99.3%，与外科胃切除术无生存差异，且术后生活质量显著更优。结合我国人群的验证数据，本版指南将以下ESD扩大适应证升级为Ⅰ级推荐：T1a期分化型腺癌，病灶直径>2cm但无溃疡形成；T1a期分化型腺癌，病灶直径≤3cm且合并溃疡；T1a期未分化型腺癌，病灶直径≤2cm、无溃疡且无脉管侵犯，国内多中心数据显示符合上述适应证的患者接受ESD治疗的5年总生存率达97.1%，无复发生存率达96.2%，与外科手术疗效相当。ESD术后需常规行全标本病理评估，存在以下高危因素时需在术后1个月内追加外科根治性手术：垂直切缘阳性；肿瘤浸润深度达SM2层（黏膜下层浸润距黏膜肌层≥500μm）；脉管侵犯阳性；未分化癌成分占比超过50%且切缘距肿瘤边缘<1mm，此类患者的淋巴结转移率达10%-15%，单纯ESD治疗存在复发风险。对不适合ESD治疗的早期胃癌患者，Ⅰ级推荐腹腔镜下胃部分切除或胃大部切除术，根据肿瘤位置选择近端胃、远端胃切除，保证切缘距肿瘤边缘≥3cm，淋巴结清扫范围采用D1清扫，无需常规扩大清扫范围，中国CLASS-02研究10年随访数据显示，早期胃癌患者接受腹腔镜手术与开腹手术的5年总生存率分别为97.1%和96.3%，无统计学差异，且腹腔镜手术的术中出血量、术后胃肠道恢复时间、住院时长均显著优于开腹手术，术后并发症发生率仅为8.9%，低于开腹手术的13.2%。早期胃癌术后病理确认无淋巴结转移者无需常规辅助治疗，若术后病理证实存在淋巴结转移则按局部进展期胃癌方案管理。局部进展期胃癌（T2-4N0-3M0）的治疗采用多学科综合治疗模式，根据肿瘤分期选择直接手术或围手术期治疗联合手术的路径。对cT2N0、肿瘤位于胃远端、无脉管侵犯/神经侵犯/低分化等高危因素的患者，可直接行根治性手术，术后根据病理分期决定辅助治疗方案；对cT3-4或淋巴结阳性的患者，Ⅰ级推荐新辅助治疗联合根治性手术、术后辅助治疗的围手术期模式。新辅助治疗方案根据分子特征分层选择：针对PD-L1CPS≥5的HER2阴性患者，采用PD-1抑制剂联合SOX（奥沙利铂+替吉奥）或XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案治疗3周期，基于国内RESONANCE、RATIONALE-305等多中心III期研究的汇总数据，该方案的病理完全缓解（pCR）率可达24.8%，3年无事件生存（EFS）率达68.3%，较单纯化疗组的12.6%pCR率、49.7%3年EFS率显著提升，且未增加手术相关并发症发生率；针对HER2阳性患者，采用曲妥珠单抗联合PD-1抑制剂+XELOX/SOX方案新辅助治疗，国内HER-FLOT研究数据显示该方案的pCR率达35.2%，3年EFS率达71.8%，显著优于曲妥珠单抗联合化疗的21.4%pCR率、56.4%3年EFS率；针对dMMR/MSI-H患者，本版指南将PD-1抑制剂单药新辅助治疗升级为Ⅰ级推荐，因dMMR患者对单纯化疗的响应率低，pCR率不足5%，而PD-1单药新辅助治疗2-4周期的pCR率可达59%，3年EFS率达92%，联合化疗未进一步提升疗效反而增加毒性反应，因此无需联合化疗。根治性手术需保证R0切除，切缘距肿瘤边缘≥5cm，合并食管侵犯者切缘≥2cm，淋巴结清扫采用标准D2范围，远端胃切除需清扫No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结，全胃切除需追加No.2、4sa、10、11d组淋巴结，不常规推荐D2+范围清扫，日本JCOG9501研究15年随访数据证实，D2+清扫对比标准D2清扫无总生存获益，反而会增加胰瘘、腹腔感染等并发症的发生风险。针对cT2-4aN0-3M0的患者，Ⅰ级推荐腹腔镜D2根治术，中国CLASS-01研究10年随访数据显示，腹腔镜手术与开腹手术的5年总生存率分别为53.2%和52.8%，3年无病生存率分别为49.8%和48.6%，疗效相当且创伤更小。术后辅助治疗方案需结合新辅助治疗反应及术后病理确定：直接手术的Ⅱ期胃癌患者，Ⅰ级推荐XELOX/SOX方案辅助化疗6个月，CLASSIC研究数据显示Ⅱ期患者术后接受XELOX辅助化疗的5年总生存率达78%，较单纯手术提升15%；直接手术的Ⅲ期胃癌患者，Ⅰ级推荐SOX方案辅助化疗6个月，RESOLVE研究显示Ⅲ期患者接受SOX方案辅助的3年无病生存率达60.3%，优于XELOX方案的54.8%；接受新辅助免疫联合化疗的患者，术后病理达pCR者，术后继续PD-1抑制剂单药辅助至总疗程1年即可，无需追加辅助化疗；术后病理未达pCR者，术后继续原免疫联合化疗方案治疗2-4周期后，PD-1单药维持至总疗程1年。Ⅱ级推荐术后动态监测ctDNAMRD，若辅助治疗期间MRD持续阳性，可在充分知情同意下调整治疗方案，现有数据显示MRD阳性患者的复发风险是阴性患者的7.2倍，基于MRD结果早期调整治疗可提升21%的2年无病生存率。晚期转移性胃癌的治疗以延长生存、改善生活质量为核心目标，治疗前需完善分子病理检测，根据分子标志物分层选择治疗方案，所有患者治疗前常规评估ECOG体力评分，ECOG0-1分者可耐受标准联合方案，ECOG2分者推荐减量联合方案或单药治疗，ECOG≥3分者推荐最佳支持治疗。一线治疗按照分子亚型精准分层：dMMR/MSI-H或EBV阳性患者，无论PD-L1表达水平，Ⅰ级推荐PD-1抑制剂单药治疗，CheckMate-649、KEYNOTE-062研究的长期随访数据显示，dMMR患者接受PD-1单药的客观缓解率（ORR）达57%，中位总生存期（OS）达29.4个月，显著优于化疗组的10.2个月，且免疫联合化疗未进一步提升疗效，反而增加3/4级不良反应发生率；EBV阳性胃癌患者占我国胃癌人群的5%左右，此类患者肿瘤组织PD-L1表达高、免疫细胞浸润丰富，PD-1单药的ORR可达82%，3年总生存率达67%，优于免疫联合化疗的疗效。HER2阳性患者，Ⅰ级推荐PD-1抑制剂联合曲妥珠单抗+XELOX/SOX方案，KEYNOTE-811研究最终生存数据显示，该方案的ORR达72%，中位OS达20.0个月，较曲妥珠单抗联合化疗的13.8个月显著延长，其中PD-L1CPS≥1的患者中位OS达22.1个月，获益更显著。HER2阴性患者中，PD-L1CPS≥5者Ⅰ级推荐PD-1抑制剂联合XELOX/SOX/FP方案化疗，CheckMate-649、ORIENT-16、RATIONALE-305等中国人群研究的汇总分析显示，PD-1联合化疗较单纯化疗的中位OS从11.3个月延长至15.2个月，ORR从41%提升至60%；PD-L1CPS1-4者Ⅱ级推荐PD-1联合化疗，亚组分析显示该人群的中位OS较单纯化疗延长2.1个月，存在中等程度获益；PD-L1CPS<1者Ⅰ级推荐单纯化疗，免疫联合治疗未显示显著生存获益。CLDN18.2阳性患者，无论HER2及PD-L1表达状态，Ⅰ级推荐CLDN18.2单抗（佐妥昔单抗）联合PD-1抑制剂+CAPOX方案化疗，SPOTLIGHT、GLOW研究的中国亚组数据显示，佐妥昔单抗联合化疗较单纯化疗的中位OS从13.0个月延长至18.4个月，联合PD-1抑制剂的国内II/III期研究数据显示ORR达75%，中位OS达21.3个月，进一步提升了疗效。二线治疗需结合一线治疗方案及分子特征选择：一线未接受免疫治疗的dMMR/MSI-H、EBV阳性患者，Ⅱ级推荐PD-1单药治疗；HER2阳性/HER2低表达患者，一线曲妥珠单抗治疗进展后Ⅰ级推荐德曲妥珠单抗（T-DXd）治疗，DESTINY-Gastric01/02研究数据显示，T-DXd较标准化疗的ORR达51%，中位OS达12.5个月，较化疗组的8.4个月显著延长，且HER2低表达亚组的获益与HER2阳性亚组一致；CLDN18.2阳性、一线未接受CLDN18.2靶向治疗的患者，Ⅱ级推荐CLDN18.2CAR-T细胞（CT041）治疗，国内II期研究数据显示，二线接受CT041治疗的患者ORR达57.1%，中位OS达14.1个月；无明确靶点的患者，Ⅰ级推荐白蛋白结合型紫杉醇联合雷莫西尤单抗方案，RAINBOW研究中国亚组数据显示该方案较单药紫杉醇的中位OS从7.9个月延长至9.6个月，无法耐受抗血管治疗者可选择伊立替康、多西他赛单药或FOLFIRI方案化疗；一线接受免疫治疗进展的患者，不推荐继续使用原PD-1/PD-L1抑制剂，需根据分子靶点选择治疗方案：FGFR2扩增患者Ⅱ级推荐佩米替尼联合化疗，ORR达30%，中位无进展生存期（PFS）5.6个月；NTRK融合患者Ⅰ级推荐恩曲替尼/拉罗替尼治疗，ORR达64%，中位OS达18.8个月。三线及后线治疗中，Ⅰ级推荐方案包括阿帕替尼单药（较安慰剂中位OS从4.7个月延长至6.5个月）、纳武利尤单抗单药（针对未接受过免疫治疗的患者，3年OS率达5.6%，显著高于安慰剂的1.9%）、T-DXd（针对既往未接受过T-DXd治疗的HER2阳性/低表达患者）；Ⅱ级推荐方案包括CT041治疗CLDN18.2阳性患者、维迪西妥单抗治疗HER2阳性/低表达患者（ORR24.8%，中位OS7.6个月）、卡度尼利单抗联合化疗治疗PD-L1阳性患者（ORR38%，中位OS8.9个月）；Ⅲ级推荐方案包括赛沃替尼治疗MET扩增/14外显子跳跃突变患者、符合入组条件的个体化临床试验、最佳支持治疗。针对特殊类型胃癌需制定个体化诊疗策略：SiewertⅡ/Ⅲ型胃食管结合部癌按照本指南胃癌路径管理，SiewertⅠ型参照食管癌诊疗指南；残胃癌患者（良性疾病术后5年以上、恶性疾病术后10年以上新发于残胃的肿瘤）治疗原则同原发胃癌，因腹腔粘连显著，腹腔镜手术需由经验丰富的医师开展；弥漫型/印戒细胞癌患者腹膜转移风险高，治疗前常规行腹腔镜探查，一线化疗优先选择含紫杉类的联合方案，因该类型对奥沙利铂联合氟尿嘧啶方案的响应率较肠型胃癌低15%左右；合并腹膜转移的患者，腹腔冲洗液细胞学阳性但无肉眼转移灶（P0CY1）者，