昆明医疗救助管理办法

昆明医疗救助管理办法一、总则（一）目的与依据为了完善本市医疗救助制度，保障困难群众基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。本办法旨在通过建立健全医疗救助体系，对本市困难群众在就医过程中遇到的医疗费用负担问题给予适当救助，缓解其因病致贫、因病返贫的困境，促进社会公平与和谐。依据《社会救助暂行办法》《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》等相关法律法规和政策文件，确保医疗救助工作有法可依、规范有序开展。（二）适用范围本办法适用于具有本市户籍，且符合本市规定的医疗救助条件的城乡居民。包括城乡低保对象、特困供养人员、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、困境儿童以及其他经市政府批准的特殊困难人员。（三）基本原则1.托底线：医疗救助要聚焦困难群众，为其提供基本医疗保障，确保其看得起病，防止因病陷入生活困境。2.救急难：对在医疗过程中遭遇急难情况的困难群众，及时给予救助，缓解其医疗费用压力，解决燃眉之急。3.可持续：合理确定救助标准和资金规模，确保医疗救助制度长期稳定运行，不断提高救助水平。4.公开公平公正：医疗救助政策、申请审批程序、救助对象和救助金额等信息要全面公开，接受社会监督，确保救助过程公平公正。二、救助对象与条件（一）城乡低保对象持有本市城乡居民最低生活保障证，且正在享受城乡低保待遇的人员。此类人员由于收入较低，难以承担高额的医疗费用，是医疗救助的重点对象。（二）特困供养人员包括无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。特困供养人员基本生活和医疗需求应得到全面保障，医疗救助是其中重要的一环。（三）低收入家庭中的重病患者家庭人均收入高于本市城乡低保标准，但低于本市低收入家庭认定标准，且家庭成员患有本市规定的重特大疾病的人员。重病往往给家庭带来沉重的经济负担，通过医疗救助帮助其减轻负担。（四）重度残疾人持有本市残联核发的第二代《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人。重度残疾人在就医方面可能面临更多困难，医疗救助为其提供必要的支持。（五）困境儿童包括孤儿、事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童、受艾滋病影响儿童、重病及重残儿童等。困境儿童自身抵抗力较弱，患病风险较高，医疗救助有助于保障他们的健康成长。（六）其他特殊困难人员经市政府批准的其他特殊困难人员，如因突发重大疾病导致家庭生活困难的人员等。此类人员在遭遇特殊情况时，可根据实际情况纳入医疗救助范围，体现了医疗救助的灵活性和兜底性。三、救助内容与标准（一）门诊救助1.救助范围：救助对象在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担仍较重的部分，可给予门诊救助。2.救助标准城乡低保对象、特困供养人员门诊救助不设起付线，救助比例不低于70%。低收入家庭中的重病患者、重度残疾人门诊救助起付线为500元，救助比例为60%。困境儿童门诊救助起付线为300元，救助比例为50%。其他特殊困难人员门诊救助起付线和救助比例根据实际情况确定，但不低于上述同类人员标准的80%。3.年度救助限额：门诊救助年度限额为每人每年2000元。（二）住院救助1.救助范围：救助对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担仍较重的部分，可给予住院救助。2.救助标准城乡低保对象、特困供养人员住院救助不设起付线，救助比例不低于80%。低收入家庭中的重病患者、重度残疾人住院救助起付线为1000元，救助比例为70%。困境儿童住院救助起付线为800元，救助比例为60%。其他特殊困难人员住院救助起付线和救助比例根据实际情况确定，但不低于上述同类人员标准的80%。3.年度救助限额：住院救助年度限额为每人每年50000元。（三）重特大疾病医疗救助1.救助范围：对救助对象患有本市规定的重特大疾病，在基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过一定额度的部分，给予重特大疾病医疗救助。2.救助标准城乡低保对象、特困供养人员重特大疾病医疗救助不设起付线，救助比例不低于90%。低收入家庭中的重病患者、重度残疾人重特大疾病医疗救助起付线为3000元，救助比例为80%。困境儿童重特大疾病医疗救助起付线为2000元，救助比例为70%。其他特殊困难人员重特大疾病医疗救助起付线和救助比例根据实际情况确定，但不低于上述同类人员标准的80%。3.年度救助限额：重特大疾病医疗救助年度限额为每人每年100000元。（四）临时医疗救助1.救助情形：对因突发重大疾病导致基本生活暂时出现严重困难的家庭，在给予基本医疗保险、大病保险报销及其他医疗救助后，个人负担仍然较重，影响家庭基本生活的，可给予临时医疗救助。2.救助标准：临时医疗救助标准根据救助对象家庭困难程度、医疗费用支出情况等因素确定，一般不超过10000元。对特别困难的家庭，可适当提高救助额度，但最高不超过20000元。四、救助程序（一）申请1.救助对象或其代理人向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）社会救助服务窗口提出书面申请，并提交以下材料：昆明市医疗救助申请表；申请人身份证、户口簿原件及复印件；家庭经济状况授权书；基本医疗保险、大病保险报销凭证；诊断证明、病历等医疗资料；其他相关证明材料（如残疾证、低保证等）。2.申请人也可通过昆明市社会救助综合管理信息系统进行网上申请，上传相关材料的电子扫描件。（二）受理1.乡镇人民政府（街道办事处）社会救助服务窗口收到申请材料后，对材料进行初审。对材料齐全、符合要求的申请，予以受理，并出具受理通知书；对材料不齐全或不符合要求的申请，一次性告知申请人需要补充或更正的材料。2.对通过网上申请的，乡镇人民政府（街道办事处）社会救助服务窗口应在收到申请后的2个工作日内进行网上审核，符合受理条件的予以受理，并通过系统反馈申请人；不符合受理条件的，告知申请人原因。（三）审核1.乡镇人民政府（街道办事处）受理申请后，应在10个工作日内，通过入户调查、邻里访问、信函索证、信息核对等方式，对申请人家庭经济状况和实际生活情况进行调查核实，并提出审核意见。2.对符合条件的，在申请人所在村（居）民委员会进行公示，公示期为7个工作日。公示无异议的，将审核意见和申请材料报送区（县）民政部门审批；公示有异议的，进行调查核实，根据调查结果作出是否批准的决定。（四）审批1.区（县）民政部门应在收到乡镇人民政府（街道办事处）报送的审核意见和申请材料后的5个工作日内进行审批。对符合救助条件的，予以批准，并确定救助金额；对不符合救助条件的，不予批准，并书面告知申请人理由。2.对因突发重大疾病申请临时医疗救助的，区（县）民政部门可根据实际情况简化审批程序，在24小时内作出审批决定。（五）救助金发放1.医疗救助金实行社会化发放，由区（县）民政部门通过银行等代理金融机构，将救助金直接支付到救助对象或医疗机构账户。2.对城乡低保对象、特困供养人员的医疗救助金，可在审批通过后的3个工作日内发放；对其他救助对象的医疗救助金，应在审批通过后的7个工作日内发放。五、资金筹集与管理（一）资金筹集1.财政投入：市、区（县）两级财政部门应将医疗救助资金纳入年度财政预算，根据经济社会发展水平和医疗救助工作实际需要，合理安排资金规模，并建立与财政收入增长相适应的资金保障机制。2.社会捐赠：鼓励社会组织、企事业单位和个人通过捐赠、资助等方式参与医疗救助工作，所捐资金全部纳入医疗救助基金，专款专用。3.彩票公益金：按照国家有关规定，从彩票公益金中安排一定比例的资金用于医疗救助。（二）资金管理1.医疗救助资金实行专项管理、专款专用，不得挤占、挪用。2.建立健全医疗救助资金财务管理制度，规范会计核算，加强资金收支管理。3.区（县）民政部门应定期会同财政、审计等部门对医疗救助资金的使用情况进行监督检查，确保资金安全、规范、有效使用。六、服务与监管（一）定点医疗机构管理1.市、区（县）民政部门应会同卫生健康部门确定医疗救助定点医疗机构，并向社会公布。定点医疗机构应具备相应的医疗服务能力和条件，严格执行医疗服务规范和收费标准。2.定点医疗机构应设立医疗救助服务窗口，为救助对象提供优先就诊、优先检查、优先住院等服务，并按照规定及时结算医疗费用。3.民政部门应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务，加强对定点医疗机构的监督管理，确保医疗救助政策落实到位。（二）信息管理1.建立昆明市医疗救助信息管理系统，实现医疗救助申请、审核、审批、资金发放、档案管理等业务的信息化管理。2.民政部门应加强与基本医疗保险、大病保险、医疗机构等部门和单位的信息共享，及时掌握救助对象的医疗费用报销情况，提高医疗救助工作效率和精准度。3.定期对医疗救助信息进行统计分析，为医疗救助政策调整和资金管理提供依据。（三）监督检查1.民政部门应会同财政、审计、卫生健康等部门，定期对医疗救助工作进行监督检查，重点