楚雄医保基金管理办法

楚雄医保基金管理办法一、总则（一）目的为加强楚雄州医疗保险基金的管理，保障基金的安全、有效使用，维护参保人员的合法权益，根据国家和省有关法律法规及政策规定，结合楚雄州实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于楚雄州行政区域内基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险等各类医疗保险基金（以下统称医保基金）的筹集、管理、使用和监督。（三）基本原则1.收支平衡原则：医保基金的筹集、使用应确保收支平衡，不得出现基金赤字。2.专款专用原则：医保基金必须专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。3.安全高效原则：加强医保基金的安全管理，确保基金安全，提高基金使用效率。4.公开透明原则：医保基金的管理和使用应公开透明，接受社会监督。二、基金筹集（一）参保登记1.各级医疗保险经办机构负责本辖区内参保单位和参保人员的参保登记工作。2.参保单位应按规定如实申报参保人员名单、缴费基数等信息，并按时足额缴纳医疗保险费。（二）缴费基数与费率1.医疗保险费的缴费基数按照国家和省有关规定执行。2.医疗保险费率根据国家和省政策规定以及楚雄州实际情况确定，并适时调整。（三）缴费方式1.参保单位应通过银行转账等方式按时足额缴纳医疗保险费。2.灵活就业人员可通过银行代扣、网上缴费等方式缴纳医疗保险费。（四）基金收入管理1.医疗保险经办机构应及时足额征收医保基金，确保基金收入及时入账。2.医保基金收入应按照规定的科目和账户进行核算，不得截留、坐支。三、基金管理（一）基金账户管理1.医保基金应设立财政专户和支出户，实行收支两条线管理。2.财政专户由财政部门负责管理，支出户由医疗保险经办机构负责管理。3.医保基金账户应严格按照国家有关规定进行开设、使用和管理，确保基金安全。（二）基金核算与财务管理1.医疗保险经办机构应按照国家统一的会计制度和财务制度，对医保基金进行核算和财务管理。2.医保基金的会计核算应真实、准确、完整，财务报表应定期报送财政部门、人力资源社会保障部门等相关部门。3.医保基金应建立健全内部控制制度，加强财务管理和监督，防范财务风险。（三）基金预决算管理1.医疗保险经办机构应按照国家和省有关规定，编制医保基金年度预决算草案。2.医保基金预决算草案应报财政部门审核，经同级人民政府批准后执行。3.医疗保险经办机构应定期对医保基金预决算执行情况进行分析和评估，及时发现问题并采取措施加以解决。四、基金使用（一）支付范围1.医保基金应按照国家和省规定的支付范围使用，主要用于参保人员的医疗费用支出。2.医疗费用支出包括门诊费用、住院费用、药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用等。（二）支付标准1.医保基金的支付标准应按照国家和省有关规定执行，合理确定基本医疗保险目录内药品、诊疗项目、医疗服务设施的支付比例和限额。2.对于医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应根据参保人员的自愿选择，由个人自费支付。（三）支付方式1.医保基金的支付方式主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费、总额预付等。2.医疗保险经办机构应根据不同的支付方式，制定相应的结算办法和管理制度，确保医保基金的合理使用。（四）就医管理1.参保人员应在定点医疗机构就医，享受医疗保险待遇。2.定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定，规范医疗服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。3.医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的管理和监督，定期对定点医疗机构的服务质量、费用控制等情况进行考核评估。五、基金监督（一）内部监督1.医疗保险经办机构应建立健全内部监督制度，加强对基金管理、使用等环节的监督检查。2.内部监督应包括对基金财务收支、会计核算、费用结算、档案管理等方面的监督。（二）外部监督1.财政部门应加强对医保基金财政专户的管理和监督，定期对基金收支情况进行检查。2.审计部门应定期对医保基金进行审计监督，确保基金安全、规范使用。3.人力资源社会保障部门应加强对医保基金管理和使用情况的监督检查，依法查处违规行为。4.社会监督：鼓励社会各界对医保基金的管理和使用情况进行监督，设立举报电话和信箱，接受群众举报。对举报属实的，给予举报人适当奖励。六、法律责任（一）对参保单位和参保人员的处罚1.参保单位未按规定按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险经办机构责令限期缴纳，并按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，可申请人民法院强制执行。2.参保人员骗取医保基金的，由医疗保险经办机构责令退回骗取的基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（二）对定点医疗机构和定点零售药店的处罚1.定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险政策规定，骗取医保基金的，由医疗保险经办机构责令退回骗取的基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.定点医疗机构和定点零售药店存在违规诊疗、售药行为，造成医保基金损失的，由医疗保险经办机构责令限期整改，追回损失的基金，并视情节轻重给予警告、暂停或取消定点资格等处理。（三）对医疗保险经办机构及其工作人员的处罚1.医疗保险经办机构及其工作人员违反本办法规定，有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正，追回骗取的基金，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：未按规定将医保基金存入财政专户的；截留、挤占、挪用医保基金的；擅自更改医保基金支付范围和标准的；利用职务之便，收受或者索取定点医疗机构、定点零售药店财物或者谋取其他利益的；违反规定支付医保基金的；其他违反法律法规和本办法规定的行为。2.医疗保险经办机构及其工作人员在医保基金管理工作中存在玩忽职守、滥用职