昆明异地就医管理办法

昆明异地就医管理办法一、总则（一）目的为了规范昆明市异地就医管理，方便参保人员异地就医结算，提高医疗保障基金使用效率，根据国家和云南省有关法律法规及政策规定，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于昆明市行政区域内参加基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）的参保人员异地就医的管理。（三）基本原则1.方便快捷原则：简化异地就医备案流程，优化结算服务，为参保人员提供便捷高效的异地就医服务。2.基金安全原则：确保医疗保障基金合理使用，防止基金流失，保障基金安全。3.分级管理原则：实行市、县（市）区两级医保部门分级负责，协同管理。二、异地就医备案（一）备案情形1.长期异地居住就医备案参保人员因工作、投靠子女等原因，在昆明市以外长期居住的，可以申请办理长期异地居住就医备案。2.异地转诊就医备案参保人员因本市定点医疗机构技术和设备条件所限，需要转往昆明市以外医疗机构就医的，由本市具有转诊资格的定点医疗机构出具转诊转院证明，参保人员可申请办理异地转诊就医备案。3.其他特殊情况就医备案参保人员因突发疾病、出差、旅游等原因在昆明市以外就医的，可在就医前或就医后通过电话、网络等方式向参保地医保部门备案。（二）备案方式1.线上备案参保人员可通过昆明市医保部门指定的手机APP、微信公众号、医保服务网厅等线上渠道办理异地就医备案。在备案时，需如实填写个人基本信息、备案类型、就医地等相关信息，并上传必要的证明材料。2.线下备案参保人员也可前往参保地医保经办机构服务窗口办理异地就医备案。办理时，需提交本人有效身份证件、社会保障卡，以及符合备案情形的相关证明材料。（三）备案有效期1.长期异地居住就医备案有效期长期异地居住就医备案有效期为1年，有效期满后需重新办理备案手续。2.异地转诊就医备案有效期异地转诊就医备案有效期为本次转诊就医的有效期限，原则上不超过3个月。因病情需要延长的，参保人员应在有效期届满前，向参保地医保部门申请办理延期手续。3.其他特殊情况就医备案有效期其他特殊情况就医备案有效期为自备案之日起6个月。三、就医管理（一）就医地选择参保人员办理异地就医备案后，可在备案就医地已开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医。就医地定点医疗机构的选择应遵循方便就医、合理分级的原则。（二）就医流程1.挂号就诊参保人员在就医地定点医疗机构就医时，应主动出示本人社会保障卡或医保电子凭证，按照就医地医疗机构的就医流程挂号就诊。2.费用结算就医结束后，参保人员只需支付应由个人负担的医疗费用，属于医保基金支付的费用，由就医地定点医疗机构与昆明市医保部门进行结算。（三）就医信息记录与上传就医地定点医疗机构应及时准确记录参保人员的就医信息，包括就诊时间、科室、诊断、治疗项目、医疗费用等，并按照规定的格式和要求，定期将就医信息上传至昆明市医保信息系统。四、费用结算（一）结算方式1.直接结算已办理异地就医备案的参保人员在就医地定点医疗机构发生的医疗费用，符合医保目录范围的，实行直接结算。参保人员只需支付个人应负担的费用，医保基金支付部分由就医地定点医疗机构与昆明市医保部门通过国家异地就医结算系统进行结算。2.手工报销因特殊原因未能实现直接结算的异地就医费用，参保人员可在就医结束后，持相关材料到参保地医保经办机构申请手工报销。（二）结算标准1.医保目录执行标准异地就医执行就医地的医保目录，包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。医保基金支付的范围、比例等按照昆明市医保政策规定执行。2.起付线和封顶线标准异地就医的起付线、封顶线等医保待遇标准按照昆明市医保政策规定执行。（三）结算周期异地就医费用结算周期为自然月。就医地定点医疗机构应在每月规定时间内，将上月异地就医费用明细及结算申请上传至昆明市医保信息系统，昆明市医保部门审核后，在规定时间内完成费用结算。五、基金管理（一）基金预算管理昆明市医保部门应根据异地就医人员数量、就医费用等情况，合理编制异地就医基金预算，明确基金支出规模和方向，确保基金收支平衡。（二）基金审核与监管1.费用审核昆明市医保部门对就医地定点医疗机构上传的异地就医费用进行审核，重点审核就医人员身份、就医备案信息、医疗服务行为、费用明细等是否符合规定。对审核发现的问题，及时与就医地定点医疗机构沟通核实，并按照规定进行处理。2.基金监管加强对异地就医基金的监管，建立健全异地就医基金风险预警机制。通过数据分析、智能监控等手段，对异地就医费用异常增长、定点医疗机构违规行为等进行实时监测和预警。加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保基金安全。（三）基金清算昆明市医保部门与就医地定点医疗机构按照国家异地就医结算系统的清算规则，定期进行基金清算。清算资金通过财政专户进行拨付，确保基金及时足额支付。六、服务与监督（一）服务机构管理1.定点医疗机构管理加强对异地就医定点医疗机构的管理，建立准入退出机制。对服务质量好、结算效率高、医保管理规范的定点医疗机构，给予表彰奖励；对违反医保政策规定、服务质量差的定点医疗机构，责令限期整改，情节严重的取消其异地就医定点资格。2.医保经办机构管理规范医保经办机构异地就医服务行为，加强工作人员培训，提高业务水平和服务能力。建立健全服务质量考核评价机制，定期对医保经办机构异地就医服务工作进行考核评价，确保服务质量和效率。（二）服务投诉处理建立异地就医服务投诉举报渠道，及时受理参保人员的投诉举报。对投诉举报事项进行认真调查核实，依法依规处理，并及时向投诉举报人反馈处理结果。（三）信息公开昆明市医保部门应定期向社会公开异地就医政策、备案流程、结算标准、定点医疗机构等信息，方便参保人员查询了解。同时，建立