儿童发热的诊断治疗

小朋友发热的诊断与治疗

小儿正常肛温为36.5-37.5℃，舌下温度比肛温低0.3-0.5℃，腋下温度为36-37℃。每个人的正常体温略有不一样，并且受许多原因影响。如肛温超过37.8℃，舌下温度超过37.5℃，腋下温度超过37.4℃，就可以认为是发热。但年龄不一样，发热的定义有所差异。一般认为肛温38.0℃如下为低热，超过39℃为高热，超过41℃为超高热。持续发热2周以上为长期发热。

概述

发热的3个基本环节1.内生致热原信息传递：发热激活物作用于产内生致热原（EP）细胞，产生、释放EP

（内生致热原（EP）：发热激活物作用于产内源性致热原（EP）细胞所产生并释放的致热物质）

2.体温调整中枢“调定点”上移

3.调温反应：产热不小于散热，体温升高。具有致热成分的物质，能引起机体发热。

致热原

发热激活物能激活机体产内源性致热原细胞，产生、释放内源性致热原的物质（IL-1、IL-2、IFN、TNF等）。发热的原因发热激活物种类感染性原因（占临床发热的50-60%）1.细菌与毒素

革兰氏阴性细菌----内毒素（ET）革兰氏阳性细菌----外毒素2.病毒、螺旋体3.支原体、衣原体、立克次体4.真菌5.寄生虫

1.抗原抗体复合物（antigen-antibodycomplexes,Ag-Ab）

2.组织损伤和坏死3.类固醇4.致炎物硅酸结晶、尿酸结晶

非感染性原因

发热激活物种类常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病多种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见产致热原细胞1.单核细胞2.肿瘤细胞（骨髓单核细胞性肿瘤细胞、白血病细胞、霍奇金淋巴瘤细胞等）3.其他细胞（内皮细胞、淋巴细胞、郎格汉斯细胞等）体温调整中枢调定点的上移

(一)体温调整中枢视前区-下丘脑前部（POAH）是体温调整中枢的高效部分，次级部分是延脑、桥脑和脊髓等。

EP“调定点”上移（二）体温中枢“调定点”上移？调温反应体温调整中枢“调定点”上移交感神经皮肤血管收缩散热

产热

体温升高骨骼肌紧张、寒战运动神经发热的时相及热代谢特点经典的发热过程分为3个阶段。37C42C体温正常体温上升期体温高峰期体温下降期调定点上移调定点恢复体温上升期皮肤苍白、四肢冷厥“鸡皮”恶寒寒战高峰期自觉炎热皮肤干燥、发红退热期出汗、皮肤血管扩张热代谢特点产热>散热产热=散热，高水平调整产热

散热交感神经兴奋，皮肤血管收缩交感神经兴奋，竖毛肌收缩皮肤温度，兴奋皮肤冷觉感受器骨骼肌不自主、节律、周期性收缩中心体温上移的“调定点”“冷反应”冲动停止，血管扩张“调定点”答复至正常，中心体温>“调定点”，散热反应。？1.心血管系统——心率，血压↑（T上升期）2.呼吸系统——呼吸加深加紧3.消化系统──消化液分泌减少、肠壁蠕动减慢

口腔：口干、舌苔厚，口腔炎、口臭胃：嗳气、恶心、食欲不振肠：便秘、消化不良发热时机能的变化4.中枢神经系统——头痛，高热惊厥总趋势：分解代谢，营养物质消耗蛋白质分解加强，负氮平衡糖原分解加强，血糖升高/减少，糖酵解增强脂肪分解加强，酮血症维生素代谢，消耗增多(口角炎)水钠潴留，脱水发热时代谢的变化发热是小儿的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时都可体现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床体现。因此，发热小朋友伴随的临床症状或体征提醒严重疾病或自限性疾病临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般状况下，医师可根据患者的皮肤颜色、活动状况、呼吸状态及有无脱水等体现对发热进行警示分级评估。同步可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在也许。临床体现临床评估

严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿啰音和面色苍白或前囟饱满。<6个月的患儿与严重疾病有关的症状重要为嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕吐。临床评估发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间，当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3s时，提醒存在严重疾病的也许，并需监测血压；发热时出现心率减慢或不齐提议作为严重疾病的预警原因之一。脱水状况下的临床体现：与其他临床体现(皮肤弹性变化、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比，毛细血管充盈时间延长较其他临床体现特异度高，为85%。耶鲁婴儿观测评分（YIOS）观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分）哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或者不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或者刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润皮肤和眼睛正常、嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应（说，笑）微笑或警觉微笑或<2个月的儿童有警觉性（YOS）刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或<2个月的儿童刺激后变得警觉（YOS）无笑容，淡漠，躁动，对刺激反应弱无笑容，淡漠，躁动或<2个月的儿童无警觉性（YOS）观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分）哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或者不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或者刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润皮肤和眼睛正常、嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应（说，笑）微笑或警觉微笑或<2个月的儿童有警觉性（YOS）刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或<2个月的儿童刺激后变得警觉（YOS）无笑容，淡漠，躁动，对刺激反应弱无笑容，淡漠，躁动或<2个月的儿童无警觉性（YOS）根据评分等级对临床体现进行预警分级提议对不一样等级采用对应的试验室检查和反复评估,黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3h;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1h;不存在黄色和橙色预警原因状况下再次观测体温时间为4h。小朋友发热临床评估预警分级与诊断提议症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白，花纹，仓灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫

呼吸

鼻翼扇动，呻吟

气促：6-12个月呼吸频率为＞50/min，＞12个月呼吸频率为＞40/min气促：呼吸频率＞60/min

中至重度吸气性凹陷

氧饱和度≤95%，闻及湿啰音

脱水正常皮肤、眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少皮肤弹性减弱

其他

发热≥

5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块＞2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温＞39℃+血WBC20×109/L）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析

重复评估时间4h3h1h提醒严重疾病的对应症状和体征疾病伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜炎皮疹压之不退色（OR=5.1）并伴病态面容（OR=16.7），紫癜样皮损＞2mm(OR=7，OR=37.2），毛细血管充盈时间≥3s（OR=29.4),颈项强直（OR=6.9）脑膜炎颈项强直，6个月婴儿：55%出现前囟隆起，意识改变，惊厥持续状态，17%以热性惊厥持续状态起病，-12个月婴儿：25%缺少颈项强直，前卤隆起单纯疱疹脑炎89%有局限性神经系统体征，61%有惊厥部分性发生，52%有意识改变肺炎气促（RR=7.73）：0-5个月：呼吸频率为＞60/min，-12个月：呼吸频率为＞50/min，＞12个月：呼吸频率为＞40/min，吸气性凹陷（RR=8.38）、湿啰音（RR=4.38）、鼻翼扇动（＜12个月：OR=2.2）、发绀（RR=4.38）、血氧饱和度≤95%（RR=3.5）尿路感染所有＜3个月婴儿伴发热时均应考虑，3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、腹紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川崎病发热或超过5d并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径＞1.5cm）

1、血常规检查血红蛋白、血小板和白细胞

2、尿常规

3、C-反应蛋白（CRP）

4、血培养

5、X胸片

6、脑脊液检查

7、脑电图检查试验室检查

血WBC计数研究成果提醒细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为<5×109·L-1或>(15～17.1)×109·L-1,其诊断的敏感度为20%～76%,特异度为58%～100%,RR=1.5～5.56。

中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值,其临界阈值分别为9.6×109·L-1～10.6×109·L-1,诊断的敏感度为50%～71%,特异度为76%～83%,RR=1.5～6.4。尿液检查包括尿常规和尿培养。血培养提议不一样部位采血,防止假阳性。试验室检查试验室检查腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。合用于新生儿、1～3个月婴幼儿一般状况不佳者、1～3个月婴幼儿WBC<5×109·L-1或>15×109·L-1。发热的诊断发热作为一种症状，诊断轻易。但发热的病因诊断困难。医师应详细问询病史，仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。尤其要注意的是发热程度作为单原因不考虑为严重疾病的危险原因，发热持续时间也不作为预示严重疾病的危险原因，且使用退热剂1-2h后体温的变化并不能协助判断疾病的严重程度。发热的鉴别诊断正常体温在1天中有波动,并随不一样年龄和不一样体温测量措施(部位和工具)而有所不一样。因此，小朋友体温测量可通过不一样部位、应用不一样温度计进行测量。

体温测量部位包括口腔、直肠、腋下、额部和耳道。研究显示≤5岁小朋友采用玻璃水银体温计口腔测温可因位置不正、测量不准、温度计被咬断和疼痛，而致测温困难。口腔测温合用于大龄小朋友和成人，成果精确；直肠测温合用于婴幼儿，成果精确，但患儿较难接受，且安全性不佳。故0-5岁小朋友不推荐通过口腔或直肠测温。急性发热的退热处理对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温38.5℃或出现明显不适时，提议采用退热剂治疗。3个月以上小朋友常用退热剂剂量：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg)，口服，隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2400mg/d）,用药不超过3天。布洛芬5-10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3个月以内的婴幼儿与否应用退热剂，目前没有RCT研究，提议采用物理降温措施。单次应用常规剂量的布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久,尤其是用药后4、6h,但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h比布洛芬更明显。尼美舒利的退热疗效仅限于个别地区的研究文献。研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相称，但研究的样本量较小。

急性发热的退热处理严重持续性高热提议采用退热剂交替使用措施①先用布洛芬10mg/kg,4h后对乙酰氨基酚15mg/kg。②对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg。★每4h交替使用，疗程不超过3d。

急性发热的退热处理物理降温（1）急性发热时推荐选用温热水擦身和（或）减少衣物等降温措施。（2）冰水灌肠导致患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热。（3）物理降温与退热剂联合使用时，体温下降速度快于单用退热剂。

急性发热的退热处理

注意事项安乃近可致中性粒细胞数减少，小朋友不推荐应用。阿司匹林与其他退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）退热效果相称，但增长胃溃疡和胃出血风险；同步可影响血小板功能，增长出血概率；小朋友患病毒感染性疾病时，增长Reye综合症风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在小朋友中应用。鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于小朋友退热。

注意事项使用退热药物时，剂量不适宜过大，以防患儿出汗过多导致虚脱。发热时鼓励患者多喝水。小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40℃时，应及时对症处理。病因不明时，不要滥用抗菌素。使用冰块进行物理降温时，应注意患者的反应。热性惊厥的诊断与治疗

部分患者在体温骤升之时发生惊厥，体现为全身性发作，抽搐时间较短，体查神经系统无病理征，发作后也无神经系统异常，为热性惊厥。其临床特性：①多见于0.5～3岁小儿。②惊厥多发生在病初体温骤升时。③体现为忽然发作全身性或局限性肌群强直性和阵挛性抽搐，多伴故意识障碍，持续时间短。④既往可有热性惊厥发作史。概述

热性惊厥按预后和发作特点不一样为两型：

简朴型热性惊厥复杂型热性惊厥概述

经典热性惊厥体现为短暂的、全身性强直－阵挛发作。发作时患儿忽然意识丧失，全身骨骼肌不自主、持续强直收缩，继而转