湛江市医保医师管理制度

湛江市医保医师管理制度一、总则（一）目的为加强湛江市医疗保险医师服务管理，规范医师医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家、省、市有关医疗保险政策法规及行业标准，结合本市实际，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于在湛江市行政区域内，经卫生健康行政部门注册，取得执业医师资格或执业助理医师资格，并在医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）执业，为参保人员提供医疗服务的医师。（三）基本原则1.以人为本原则。保障参保人员基本医疗需求，提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益。2.依法管理原则。严格按照国家、省、市医疗保险政策法规及行业标准，规范医师医疗服务行为。3.属地管理原则。市、县（市、区）医疗保障部门负责本辖区内医保医师的监督管理工作。4.动态考核原则。建立医保医师考核评价机制，对医保医师进行定期考核和动态管理。二、医保医师资格管理（一）资格申请1.拟申请医保医师资格的医师，应向所在定点医疗机构提出申请，并填写《湛江市医保医师资格申请表》。2.申请材料应包括：医师资格证书、医师执业证书、身份证复印件、所在定点医疗机构出具的医师执业情况证明等。（二）资格审核1.定点医疗机构负责对申请医保医师资格的医师提交的材料进行初审，初审合格后报当地医疗保障部门。2.医疗保障部门对定点医疗机构报送的申请材料进行审核，审核合格的，授予医保医师资格，并发放《湛江市医保医师资格证书》。（三）资格变更1.医保医师因工作调动、退休等原因不再在原定点医疗机构执业的，应在办理相关手续后15个工作日内，向原授予资格的医疗保障部门申请办理医保医师资格变更手续。2.医保医师变更执业地点的，应在办理执业地点变更手续后15个工作日内，向新执业地点所在的定点医疗机构提出医保医师资格申请，经审核合格后，由新执业地点所在的医疗保障部门办理医保医师资格变更手续。（四）资格注销1.医保医师有下列情形之一的，由授予资格的医疗保障部门注销其医保医师资格：被吊销医师执业证书的；考核不合格且经培训后仍不合格的；因违规行为被暂停医保服务协议的；其他不符合医保医师资格条件的情形。2.医保医师资格被注销后，医疗保障部门应收回其《湛江市医保医师资格证书》。三、医保医师服务管理（一）服务协议签订1.医保医师所在定点医疗机构与医疗保障部门签订医疗保险服务协议时，应明确医保医师的服务内容、服务规范、费用结算等权利义务，并将医保医师名单报医疗保障部门备案。2.医保医师应与所在定点医疗机构签订《湛江市医保医师服务承诺书》，承诺遵守医疗保险政策法规及行业标准，规范医疗服务行为，合理使用医疗保障基金。（二）服务规范1.医保医师应严格遵守国家、省、市有关医疗保险政策法规及行业标准，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得推诿、拒诊参保患者。2.医保医师应认真核对参保患者身份信息，确保医疗服务记录准确无误，并及时将参保患者的就医信息上传至医疗保险信息系统。3.医保医师应严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，不得超目录范围收费，不得分解住院、挂床住院。4.医保医师应按照医疗保险费用结算办法的规定，及时准确地向定点医疗机构提供参保患者的医疗费用明细清单，不得虚报、多报医疗费用。（三）服务监督1.医疗保障部门通过医疗保险信息系统、现场检查等方式，对医保医师的医疗服务行为进行实时监控和定期检查。2.定点医疗机构应建立健全医保医师服务质量考核制度，对医保医师的医疗服务行为进行日常监督和考核，并将考核结果与医保医师的绩效挂钩。3.参保人员有权对医保医师的医疗服务行为进行监督，如发现医保医师存在违规行为，可向医疗保障部门或定点医疗机构投诉举报。四、医保医师考核管理（一）考核原则1.客观公正原则。考核应依据客观事实，按照规定的标准和程序进行，确保考核结果公平公正。2.全面考核原则。考核应涵盖医保医师的医疗服务质量、医疗费用控制、患者满意度等方面。3.动态管理原则。考核结果应作为医保医师资格延续、晋升、奖惩等的重要依据，实行动态管理。（二）考核内容1.医疗服务质量。包括诊断准确性、治疗合理性、医疗安全性等。2.医疗费用控制。包括医保费用增长率、次均费用、药占比等。3.患者满意度。包括患者对医疗服务态度、服务质量、费用合理性等方面的评价。4.医保政策执行情况。包括是否严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，是否存在违规收费、分解住院、挂床住院等行为。（三）考核方式1.定期考核。医疗保障部门每年组织一次对医保医师的定期考核，考核时间为每年的[具体考核时间]。2.不定期抽查。医疗保障部门不定期对医保医师的医疗服务行为进行抽查，发现问题及时进行处理。3.综合评价。医疗保障部门根据定期考核和不定期抽查结果，结合定点医疗机构的考核意见，对医保医师进行综合评价。（四）考核结果1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。2.考核得分在90分及以上的为优秀；考核得分在60分至89分之间的为合格；考核得分在60分以下的为不合格。3.考核结果将在湛江市医疗保障部门官方网站及定点医疗机构显著位置进行公示，公示期为[具体公示期]。（五）结果应用1.优秀等次的医保医师，在医疗保险费用结算、医保服务协议续签等方面给予适当倾斜，并予以表彰奖励。2.合格等次的医保医师，应进行诫勉谈话，督促其改进医疗服务行为。3.不合格等次的医保医师，暂停其医保医师资格[具体暂停期限]，暂停期间不得为参保患者提供医保服务。暂停期满后，经考核合格的，恢复其医保医师资格；经考核仍不合格的，注销其医保医师资格。五、医保医师违规处理（一）违规行为认定医保医师有下列情形之一的，认定为违规行为：1.违反医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，超目录范围收费、分解住院、挂床住院等。2.伪造、篡改医疗服务记录，虚报、多报医疗费用。3.推诿、拒诊参保患者，服务态度恶劣。4.利用职务之便，收受药品、医疗器械、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣或其他不正当利益。5.其他违反医疗保险政策法规及行业标准的行为。（二）处理措施1.警告。对初次违规且情节较轻的医保医师，给予警告处理，并责令其限期改正。2.暂停医保服务协议[具体暂停期限]。对违规情节较重的医保医师，暂停其医保服务协议[具体暂停期限]，暂停期间不得为参保患者提供医保服务。3.解除医保服务协议。对违规情节严重的医保医师，解除其与定点医疗机构签订的医疗保险服务协议，并注销其医保医师资格。4.行政处罚。对违反法律法规的医保医师，依法给予行政处罚。5.追究刑事责任。对涉嫌犯罪的医保医师，依法移送司法机关追究刑事责任。（三）申诉与处理1.医保医师对违规处理决定不服的，可在收到处理决定之日起15