武汉市医院感染管理制度

武汉市医院感染管理制度一、总则（一）目的为加强武汉市医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，结合本市实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于武汉市各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等。（三）基本原则医院感染管理工作应遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。坚持全员参与，将医院感染管理纳入医院质量管理体系，贯穿于医疗活动全过程。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：各级医疗机构应成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，成员包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心、药学部门、后勤管理部门等负责人。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设置：各级医疗机构应设立独立的医院感染管理部门，人员配备应满足医院感染管理工作需要。2.职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防和控制知识的培训。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染暴发倾向，并采取有效措施进行控制。对本科室的医疗废物管理进行监督，确保医疗废物的正确分类、收集、运送和处理。对本科室的环境卫生学监测工作进行配合，定期对本科室的空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测，对监测结果进行分析，并采取相应的整改措施。对本科室的医疗器械、设备、物品等进行清洁、消毒、灭菌和维护管理，确保其符合医院感染管理要求。对本科室的无菌操作技术、消毒隔离措施等执行情况进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。参与医院感染管理部门组织的医院感染管理工作的培训、考核和评价等活动。三、医院感染监测（一）监测类型1.全面综合性监测：对医院感染及其相关危险因素进行全面、系统、持续的监测，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。2.目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点环节、重点人群、重点病原体等开展的监测，如重症医学科、新生儿科、手术室、血液透析室等重点科室的医院感染监测，多重耐药菌感染的监测等。（二）监测方法1.病例监测：临床医师应及时发现医院感染病例，并按照规定填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门应定期对医院感染病例进行收集、整理、分析和反馈。2.环境卫生学监测：医院感染管理部门应定期对医院的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、设备、物品等进行消毒效果监测，监测项目和方法应符合相关标准和规范要求。3.消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等的消毒灭菌效果进行监测，确保其符合医院感染管理要求。4.抗菌药物使用监测：定期对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用强度、使用率、使用品种、使用疗程等，分析抗菌药物使用的合理性，促进抗菌药物的合理使用。（三）监测资料的收集与分析1.资料收集：医院感染管理部门应建立完善的监测资料收集制度，定期收集医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告、抗菌药物使用监测报告等相关资料。2.资料分析：医院感染管理部门应定期对收集到的监测资料进行分析，分析医院感染的发病率、感染部位、感染病原体、危险因素等，找出医院感染管理工作中存在的问题，提出改进措施和建议。（四）监测结果的报告与反馈1.报告：医院感染管理部门应定期向医院感染管理委员会报告医院感染监测结果，对医院感染暴发事件应及时报告，并按照规定向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.反馈：医院感染管理部门应将医院感染监测结果及时反馈给相关科室和部门，针对存在的问题提出整改意见，督促相关科室和部门采取有效措施进行改进。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.消毒灭菌原则：根据物品的性能特点，选择合适的消毒灭菌方法，确保消毒灭菌效果。耐高温、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌；不耐高温、湿热的物品可选用低温等离子体灭菌、环氧乙烷灭菌等方法。2.清洁与消毒：医疗机构应制定完善的清洁与消毒制度，定期对医院环境、物体表面、医疗器械、设备等进行清洁与消毒。清洁与消毒工作应遵循先清洁后消毒的原则，按照从洁到污的顺序进行。3.隔离措施：对医院感染患者或疑似医院感染患者应采取隔离措施，防止医院感染的传播。隔离措施应包括单间隔离、同种病原体感染患者可安置在同一房间、接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。4.无菌技术操作：医务人员在进行医疗操作时应严格遵守无菌技术操作规程，确保医疗操作的无菌环境，防止医源性感染的发生。（二）医疗废物管理1.分类收集：医疗机构应按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。2.包装与标识：医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒等进行包装，并在包装上标明医疗废物的类别、产生科室、日期等信息。3.运送与暂存：医疗废物应及时运送至医院医疗废物暂存处，暂存时间不得超过2天。医疗废物暂存处应符合相关卫生要求，定期进行清洁与消毒。4.处置：医疗废物应按照规定交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，严禁自行处置。（三）抗菌药物合理使用1.抗菌药物分级管理：医疗机构应根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级进行管理。2.抗菌药物使用原则：医务人员应严格掌握抗菌药物的使用指征，按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物。严禁无指征使用抗菌药物、超剂量使用抗菌药物、使用抗菌药物预防手术感染等。3.抗菌药物使用监测与评价：医疗机构应定期对抗菌药物的使用情况进行监测与评价，分析抗菌药物使用的合理性，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并采取相应的整改措施。（四）重点部门医院感染管理1.重症医学科：应加强重症医学科的医院感染管理，严格执行消毒隔离制度，加强对患者的呼吸道管理、血管导管护理、导尿管护理等，预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等医院感染的发生。2.新生儿科：应加强新生儿科的医院感染管理，严格执行消毒隔离制度，加强对新生儿的皮肤护理、脐部护理、口腔护理等，预防新生儿肺炎、新生儿败血症、新生儿化脓性脑膜炎等医院感染的发生。3.手术室：应加强手术室的医院感染管理，严格执行消毒隔离制度，加强对手术器械、设备的清洁、消毒、灭菌管理，加强对手术人员的无菌技术操作培训，预防手术部位感染等医院感染的发生。4.血液透析室：应加强血液透析室的医院感染管理，严格执行消毒隔离制度，加强对透析设备、水处理系统的清洁、消毒、灭菌管理，加强对透析液的监测与管理，预防血液透析相关感染等医院感染的发生。五、医务人员职业卫生安全防护（一）防护用品的配备与使用1.防护用品配备：医疗机构应根据不同科室、不同岗位的工作特点，为医务人员配备合适的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。2.防护用品使用：医务人员在进行医疗操作时应正确使用防护用品，确保自身安全。如在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套；在进行呼吸道传染病诊治时应戴口罩、帽子，必要时戴护目镜、穿防护服等。（二）职业暴露的预防与处理1.职业暴露预防：医务人员应加强职业暴露预防意识，严格遵守操作规程，避免职业暴露的发生。如在进行锐器操作时应小心谨慎，避免利器刺伤；在进行有可能接触患者血液、体液等的操作时应戴手套等。2.职业暴露处理：医务人员发生职业暴露后应立即采取相应的处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。然后及时报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应根据暴露情况进行评估，并给予相应的处理建议和随访。六、监督管理（一）监督检查1.定期检查：医院感染管理部门应定期对医疗机构的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的落实情况、医院感染监测工作开展情况、消毒隔离措施执行情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合理使用情况等。2.专项检查：针对医院感染管理工作中的重点问题、薄弱环节等开展专项检查，如医院感染暴发事件的调查处理情况、重点部门医院感染管理情况等。（二）考核评价1.考核内容：对医疗机构的医院感染管理工作进行考核评价，考核内容包括医院感染管理制度的建立与执行情况、医院感染监测指标完成情况、消毒隔离质量控制情况、医疗废物管理质量控制情况、抗菌药物合理使用情况等。2.评价方法：采用现场检查、查阅资料、数据分析、问卷调查等方法对医疗机构的医院感染管理工作进行评价，评价结果分为优秀、合格、不合格三个等级。（三）奖惩措施1.奖励：对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人，医疗机构应给予表彰和奖励。2.惩罚：对医院感染管理工作不力，导致医院感染暴发等事件发生的科室和个人，医疗机构应给予批评教育、经济处罚等处理；情节严重的，应依法依规追究相关人员的责任。七、培训与教育（一）培训计划医疗机构应制定医院感染管理培训计划，根据不同岗位、不同层次医务人员的需求，确定培训内容和培训方式，确保培训工作的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染管理法律法规及规章制度：包括《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，以及医院制定的医院感染管理制度、操作规程等。2.医院感染预防与控制知识：如消毒隔离技术、无菌技术操作、医院感染监测方法、抗菌药物合理使用等。3.医务人员职业卫生安全防护知识：如防护用品的使用、职业暴露的预防与处理等。（三）培训方式1.集中培训：定期组织医务人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家进行授课，讲解医院感染管理的相关知识和技能。2.现场培训：针对医院感染管理工作中的重点环节、难点问题等，组织医务人员进行现场培训，通过实地操作、案例分析等方式，提高医务人员的实际操作能力和解决问题的能力。