病历书写及病历管理制度

病历书写及病历管理制度一、总则（一）目的为加强病历书写及病历管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，保护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有从事医疗工作的人员，包括医师、护士及其他相关医务人员在医疗活动过程中形成的病历资料的书写、管理与使用。（三）基本原则1.真实性原则：病历应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的病情及诊疗过程。2.规范性原则：病历书写应严格按照国家及行业规定的格式、内容和要求进行，使用规范的医学术语、符号和缩写。3.完整性原则：病历应涵盖患者从就诊至出院（或死亡）全过程的所有医疗信息，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。4.保密性原则：医务人员应严格保护患者的隐私，病历资料不得随意泄露，确因工作需要查阅、复印病历的，应按照规定办理相关手续。二、病历书写规范（一）病历书写基本要求1.书写人员资质：病历应由经注册的执业医师和执业助理医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写时间要求：病历书写应当及时、准确、完整。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。住院病历应在患者入院后24小时内完成；因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。3.书写内容要求：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.签名要求：病历书写完成后，医师应在病历相应位置签名。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，签名时应注明进修医师所在单位名称。（二）门诊病历书写规范1.首页内容：门诊病历首页应包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.就诊记录：就诊记录应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见等内容。医师应根据患者病情进行详细询问、检查，并如实记录。3.诊断与处理：医师应根据患者的症状、体征及辅助检查结果做出初步诊断，并提出相应的处理意见，包括药物治疗、手术治疗、进一步检查等。处理意见应明确、具体，具有可操作性。4.复诊记录：患者复诊时，医师应记录本次复诊的时间、症状变化、体格检查情况、辅助检查结果、诊断变更情况及进一步的处理意见等。复诊记录应重点突出，与上次就诊记录相衔接。（三）住院病历书写规范1.入院记录：入院记录应在患者入院后24小时内完成，由住院医师书写。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。现病史应详细描述患者疾病的发生、发展过程，包括症状特点、病情变化、诊疗经过等。2.病程记录：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗方案的调整及理由、医师的分析讨论意见、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。3.上级医师查房记录：上级医师查房记录包括主治医师首次查房记录、主治医师日常查房记录、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划等。主治医师日常查房记录内容包括查房日期、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录内容包括查房日期、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的全面分析和诊疗意见等。4.会诊记录：会诊记录包括会诊申请单、会诊意见等。会诊申请单应详细填写患者的基本信息、病情摘要、申请会诊的科室及理由等。会诊医师应在会诊申请单上签署会诊意见，包括对患者病情的诊断、治疗建议等。会诊意见应明确、具体，具有可参考性。5.手术记录：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术记录应详细、准确，能够反映手术的全过程。6.术后病程记录：术后病程记录是指手术患者术后，对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括手术时间、术中诊断、术后诊断、手术简要经过、术后处理措施、伤口情况、引流情况、术后并发症及处理等。术后病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录一次，对术后病情变化较快的患者应随时记录。7.出院记录：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应包括出院后注意事项、带药情况、复诊时间等。三、病历管理制度（一）病历的建立与归档1.病历建立：患者就诊时，挂号处应准确收集患者的基本信息，并将其录入医院信息系统。医师应根据患者的病情，按照病历书写规范及时书写病历。门诊病历由医师在诊疗过程中完成，住院病历由医师在患者入院后按照规定时间完成。2.病历归档：病历书写完成后，应及时进行整理、装订，并按照规定的顺序进行归档。门诊病历归档于门诊病历档案室，住院病历归档于住院病历档案室。归档病历应保持完整、整洁，不得随意涂改、损毁。（二）病历的查阅与复印1.查阅规定：医疗机构内部因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应当经医疗机构医务部门同意后，在指定地点查阅。查阅病历人员不得擅自将病历带离指定地点，不得泄露患者隐私。2.复印规定：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等因需要复印病历的，应当按照规定办理相关手续。医疗机构应在受理申请后，在规定时间内为申请人复印病历，并加盖医疗机构病历管理专用章。复印病历应按照规定收取工本费。（三）病历的封存与启封1.封存规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。2.启封规定：封存病历启封时，应由医患双方共同在场，对封存病历的完整性进行检查确认后，方可启封。启封后的病历应继续按照病历管理制度进行保管。（四）病历的保管与销毁1.保管规定：病历档案应妥善保管，防止病历资料的丢失、损坏、篡改等情况发生。病历档案室应具备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历资料的安全。病历保管期限应按照国家有关规定执行，一般住院病历保存期限不少于30年，门诊病历保存期限不少于15年。2.销毁规定：病历超过保管期限需要销毁的，应由医疗机构病历管理部门提出申请，经医疗机构医务部门审核，报医疗机构负责人批准后，按照规定进行销毁。销毁病历应进行登记，记录销毁时间、病历名称、数量等信息，并由监销人员签字确认。四、病历质量控制（一）质量控制组织成立病历质量控制小组，由医院分管领导担任组长，成员包括医务部门负责人、护理部门负责人、各临床科室主任、病案管理人员等。病历质量控制小组负责制定病历质量控制标准、组织病历质量检查、对病历质量问题进行分析反馈等工作。（二）质量控制标准1.书写质量标准：病历书写应符合病历书写基本规范的要求，包括内容完整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、签名规范等。2.格式质量标准：病历格式应符合国家及行业规定的要求，包括页面设置、字体字号、排版格式等。3.内涵质量标准：病历应能够准确反映患者的病情及诊疗过程，诊断明确，治疗措施合理，医嘱执行及时准确，病程记录完整、连续、有分析判断等。（三）质量控制方法1.定期检查：病历质量控制小组定期对全院病历进行检查，检查方式包括随机抽查、重点检查等。检查内容包括病历书写质量、格式质量、内涵质量等方面。2.专项检查：针对病历书写中存在的突出问题，如诊断不明确、治疗措施不合理、病程记录不完整等，开展专项检查，以提高病历质量。3.反馈与整改：病历质量控制小组对检查中发现的问题进行及时反馈，要求相关科室和人员限期整改。整改完成后，进行复查，确保问题得到彻底解决。五、病历的法律责任（一）医师责任医师应严格按照病历书写规范书写病历，确保病历的真实性、准确性、完整性。因医师未按照规定书写病历或书写病历存在缺陷