无锡市医院感染管理制度

无锡市医院感染管理制度一、总则（一）目的为加强无锡市医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本市实际情况，制定本制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规以及《医院感染监测规范》《医院消毒供应中心管理规范》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于无锡市各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等。（四）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。医疗机构应建立健全医院感染管理组织体系，落实医院感染管理责任制，有效预防和控制医院感染的发生与传播。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：各级医疗机构应成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任委员，相关职能部门负责人、临床科室主任、护理部主任、医院感染管理部门负责人等为成员。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设置：各级医疗机构应设立独立的医院感染管理部门，配备与医院规模、性质相适应的医院感染管理专业人员。2.职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，并配合医院感染管理部门进行调查分析。监督检查本科室医务人员医院感染预防与控制措施的落实情况，包括无菌操作技术、消毒隔离、手卫生等。组织本科室医务人员开展医院感染预防与控制知识培训，提高医务人员医院感染防控意识和技能。对本科室的医疗废物管理进行监督，确保医疗废物分类收集、运送、暂存符合要求。配合医院感染管理部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，落实各项控制措施。三、医院感染预防与控制措施（一）医院感染监测1.监测类型全面综合性监测：对医院感染及相关危险因素进行全面、系统的监测，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。目标性监测：针对医院感染重点部门、重点环节、重点人群等开展的监测，如重症医学科、新生儿病房、手术室、血液透析室等的医院感染监测。2.监测方法病例监测：临床医师应及时发现医院感染病例，按照规定填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门应定期对医院感染病例进行汇总、分析，查找感染原因，采取针对性措施。环境卫生学监测：包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等的微生物学检测。监测频率应符合相关标准要求，对监测结果进行分析评价，发现问题及时整改。消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌设备及使用中的消毒剂、灭菌剂进行效果监测，确保消毒灭菌质量。抗菌药物使用监测：定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标，促进抗菌药物合理使用。3.监测结果报告与反馈医院感染管理部门应定期向医院感染管理委员会报告医院感染监测结果，对监测中发现的问题提出改进建议。将监测结果及时反馈给相关科室，督促科室采取措施改进医院感染防控工作。对医院感染发病率较高的科室，应进行重点跟踪和指导。（二）消毒隔离1.消毒管理医疗机构应按照《消毒管理办法》等规定，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范。根据物品的性能选用合适的消毒方法，对耐高温、耐湿的医疗器械、器具首选压力蒸汽灭菌；对不耐高温、耐湿的物品可选用低温灭菌方法或化学消毒剂浸泡消毒。加强对消毒药械的管理，采购的消毒药械应具有卫生许可批件，严格按照说明书使用。定期对消毒药械的消毒效果进行监测，确保消毒质量。2.隔离措施医疗机构应根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离和接触隔离等。在新建、改建与扩建时，应符合医院感染预防与控制的要求，提供必要的通风、消毒等设施。对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者应及时进行隔离治疗，确诊前在指定场所单独隔离观察。隔离病房应严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。医务人员在接触患者、从事诊疗活动前后，应严格执行手卫生规范，正确洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（三）无菌操作技术1.基本原则医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，进行各项诊疗操作时，确保无菌物品和无菌区域不被污染。操作前应认真评估操作环境，清洁、宽敞、明亮，物品摆放有序，避免在人员流动频繁或污染区域进行无菌操作。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），并保持其无菌状态。无菌物品一经取出，即使未用，也不得放回无菌容器内。2.操作要求在进行手术、注射、穿刺、导尿等侵入性操作时，必须严格遵守无菌原则，戴无菌手套、口罩、帽子，穿无菌手术衣或隔离衣，保持操作区域的无菌状态。手术器械、敷料等应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保手术过程中的无菌操作。各种穿刺和注射应一人一针一管一用，防止交叉感染。（四）医疗废物管理1.分类收集：医疗机构应按照《医疗废物管理条例》等规定，对医疗废物进行分类收集。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别置于专用包装物或容器内，并在包装物或容器上标明相应标识。2.运送与暂存：医疗废物应及时运送至医院医疗废物暂存处，由专人负责，按照规定的时间和路线进行运送。医疗废物暂存处应符合卫生学要求，定期进行清洁、消毒，防止医疗废物泄漏、扩散。3.处置：医疗废物应按照国家有关规定交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处置，严禁自行处置。医疗机构应与医疗废物集中处置单位签订委托处置合同，明确双方的权利和义务。四、医务人员职业卫生安全防护（一）防护措施1.标准预防：医务人员应遵循标准预防原则，认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，在接触上述物质时，必须采取相应的防护措施，包括戴手套、口罩、护目镜或防护面罩、穿隔离衣等。2.针对不同传播途径的防护空气传播疾病的防护：在诊治经空气传播疾病的患者时，医务人员应在标准预防的基础上，采用空气传播的隔离与预防措施，如使用负压病房、佩戴医用防护口罩等。飞沫传播疾病的防护：在诊治经飞沫传播疾病的患者时，医务人员应在标准预防的基础上，采用飞沫传播的隔离与预防措施，如戴外科口罩、保持社交距离等。接触传播疾病的防护：在诊治经接触传播疾病的患者时，医务人员应在标准预防的基础上，采用接触传播的隔离与预防措施，如戴手套、穿隔离衣等。（二）职业暴露处置1.报告与登记：医务人员发生职业暴露后，应立即报告科室负责人和医院感染管理部门，并进行登记。报告内容应包括暴露时间、地点、暴露方式、暴露源种类等。2.局部处理：根据暴露的类型和程度，及时进行局部处理。如皮肤暴露应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；黏膜暴露应立即用大量生理盐水冲洗黏膜。3.评估与预防用药：医院感染管理部门应及时对职业暴露情况进行评估，根据暴露源的种类和暴露级别，决定是否需要采取预防用药措施。如需预防用药，应在暴露后尽早开始，疗程应根据具体情况确定。4.随访与监测：对发生职业暴露的医务人员进行定期随访和监测，观察是否出现感染症状和体征，及时发现并处理可能出现的感染情况。五、医院感染培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度医院感染培训计划，根据不同岗位人员的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。2.培训计划应涵盖医院感染相关法律法规、医院感染防控知识与技能、职业卫生安全防护等方面，确保医务人员掌握必要的医院感染防控知识。（二）培训内容与方式1.培训内容法律法规：学习《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等相关法律法规，增强依法执业意识。医院感染防控知识：包括医院感染诊断标准、监测方法、消毒隔离技术、无菌操作技术、医疗废物管理等。职业卫生安全防护：标准预防、针对不同传播途径的防护措施、职业暴露处置等。2.培训方式集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课，系统讲解医院感染防控知识。科室培训：各科室医院感染管理小组负责组织本科室医务人员进行培训，结合本科室实际情况，开展针对性的培训活动。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。现场演示与指导：医院感染管理部门人员深入科室，进行现场操作演示和指导，帮助医务人员掌握正确的操作技能。（三）培训效果评估1.医院感染管理部门应定期对培训效果进行评估，可采用考试、问卷调查、现场操作考核等方式，了解医务人员对培训内容的掌握程度和实际应用能力。2.根据评估结果，总结培训工作中的经验教训，及时调整培训计划和培训内容，不断提高培训质量，确保医务人员能够有效掌握医院感染防控知识和技能。六、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门应定期对医疗机构各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的落实情况、消毒隔离措施执行情况、无菌操作技术规范情况、医疗废物管理情况等。2.监督检查可采用日常检查、定期抽查、专项检查等方式进行，对发现的问题及时下达整改通知书，督促科室限期整改。（二