2025 创伤外科多发伤液体复苏外科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025创伤外科多发伤液体复苏外科查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我习惯性地摸了摸口袋里皱巴巴的病程记录——那是上周五夜班收治的一例多发伤患者的抢救笔记，纸页边缘还沾着淡淡的碘伏味。作为创伤外科工作了12年的护理组长，我太清楚多发伤液体复苏的“生死时速”：一个错误的补液量、一种不当的液体选择，都可能让原本有机会逆转的病情急转直下。2025年的今天，创伤救治理念已从“快速大量补液”转向“目标导向的个体化复苏”，但临床中仍有许多困惑：如何在休克早期平衡“容量不足”与“容量过负荷”？如何根据创伤类型（如颅脑损伤合并腹腔出血）调整补液策略？如何通过动态监测指标（而非固定公式）指导液体管理？这些问题，正是我们今天查房的核心——以一例典型多发伤患者的救治过程为线索，拆解液体复苏的“精准密码”。02病例介绍病例介绍先说说我们的“主角”——42岁的王师傅。他是在3天前的凌晨被120送进抢救室的：骑电动车与货车相撞，被卷入车底约5分钟。接诊时他意识模糊，呼叫能睁眼但无法对答，面色苍白如纸，四肢湿冷得像刚从冰水里捞出来。初始生命体征：血压78/45mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），心率132次/分（律齐），呼吸28次/分（浅快），指脉氧89%（面罩吸氧5L/min），体温35.8℃。创伤评估：左额颞部头皮裂伤（活动性出血），左侧6-8肋骨骨折（骨擦感阳性），腹部膨隆（压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛+），左股骨中段畸形（反常活动）。辅助检查：急诊CT提示“左侧血气胸（肺压缩约40%）、肝右叶挫裂伤（活动性出血可能）、左股骨粉碎性骨折”；血常规示Hb72g/L，Hct21%；血气分析：pH7.28，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L；凝血功能：PT16.3s（正常11-13s），D-二聚体2.8mg/L（正常<0.5）。病例介绍液体复苏过程：入院后30分钟内快速输注乳酸林格液1500ml+万汶（羟乙基淀粉）500ml，同时输注去白红细胞2U。1小时后复测血压92/55mmHg（去甲肾上腺素减量至0.03μg/kg/min），心率118次/分，尿量25ml/h（导尿后），乳酸3.8mmol/L。但患者出现呼吸费力加重，听诊双肺底湿啰音，床旁超声提示下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）28%（正常<50%），CVP8cmH₂O（入院时5cmH₂O）。这时候，我们的困惑出现了：补液后血压回升，但尿量未达标（目标0.5-1ml/kg/h），乳酸下降不明显，却出现肺水增多迹象——是继续扩容？还是限制液体？这正是液体复苏“精准化”的关键节点。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和带教护士说：“液体复苏不是‘输液’那么简单，每一滴液体都要对应患者的生理需求。”一般情况与生命体征患者意识状态（GCS评分9分：E2+V2+M5）提示中度脑损伤；皮肤黏膜苍白、甲床毛细血管再充盈时间4秒（正常<2秒），提示外周灌注不足；四肢皮温低于躯干（温差约2℃），符合低血容量性休克表现。创伤特异性评估21胸部：左侧胸壁压痛明显，呼吸动度减弱，听诊左肺呼吸音消失，右肺底湿啰音（警惕补液后肺水肿）；四肢：左下肢肿胀（周径较健侧大3cm），足背动脉搏动弱（与健侧对比），皮肤花斑，需警惕骨筋膜室综合征。腹部：腹围较入院时增加5cm（从88cm到93cm），触诊张力增高（腹内压监测18mmHg，正常<12mmHg），提示腹腔间隔室综合征（ACS）风险；3液体平衡与灌注指标出入量：入院4小时总入量3200ml（晶体2000ml+胶体500ml+血制品700ml），总出量280ml（尿量200ml+引流液80ml），正平衡2920ml；尿量：平均0.3ml/kg/h（患者体重70kg），未达目标；CVP：8cmH₂O（正常5-12cmH₂O），但结合IVC-CI28%（提示仍有容量反应性），需结合血压、心率综合判断；乳酸：3.8mmol/L（较前下降但未达标，正常<2mmol/L），提示组织缺氧未完全纠正。实验室指标动态变化Hb从72g/L升至85g/L（输血后），但Hct23%（仍低于30%的目标值）；凝血功能PT延长至17.1s，纤维蛋白原1.8g/L（正常2-4g/L），提示稀释性凝血功能障碍风险；血气pH7.30（较前改善），BE-5.2mmol/L，提示代谢性酸中毒未完全纠正。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：有效循环血容量不足与创伤性失血、毛细血管渗漏有关依据：低血压（需血管活性药物维持）、心率增快、尿量减少、乳酸升高、Hct降低。2.组织灌注无效（外周/内脏）与低血容量、微循环障碍有关3.气体交换受损与血气胸、补液后肺水增多有关4.潜在并发症：腹腔间隔室综合征（ACS）/骨筋膜室综合征（OCS）与创伤后肿胀、液体正平衡有关5.体温调节无效（低体温）与大量输注冷液体、创伤后代谢率下降有关在右侧编辑区输入内容依据：皮肤湿冷、甲床充盈延迟、腹内压升高（影响内脏血流）、乳酸持续升高。依据：呼吸浅快、指脉氧下降、双肺底湿啰音、超声下B线增多（提示肺水肿）。依据：腹围增加、腹内压18mmHg（接近ACS诊断阈值20mmHg），左下肢肿胀、张力增高。依据：体温35.8℃（低于36℃），输入液体未加温（晶体液温度约4℃）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“目标导向、动态调整”的护理计划，核心是“在纠正休克的同时避免容量过负荷”。目标1：4小时内有效循环血容量恢复，表现为血压：收缩压≥90mmHg（去甲肾上腺素停用）；心率：≤100次/分；尿量：≥0.5ml/kg/h（35ml/h）；乳酸：≤2mmol/L。措施：液体选择：继续使用平衡盐溶液（乳酸林格液），暂停羟乙基淀粉（因患者出现肺水增多，胶体可能加重毛细血管渗漏）；输注红细胞悬液（目标Hb≥90g/L），必要时补充新鲜冰冻血浆（纠正凝血功能）。护理目标与措施容量滴定：采用“30ml/kg”初始复苏量（患者70kg，需2100ml），但需结合动态指标调整：每输入500ml后评估血压、心率、尿量、CVP及IVC-CI（若IVC-CI>50%或CVP>12cmH₂O，暂停快速补液）。液体加温：所有输入液体经输液加温器（37℃），避免低体温加重凝血障碍（低体温每下降1℃，凝血酶活性降低10%）。目标2：6小时内组织灌注改善，表现为皮肤温度：四肢与躯干温差<1℃；甲床充盈时间：<2秒；腹内压：≤15mmHg。护理目标与措施措施：体位管理：抬高床头15-30（兼顾脑灌注与腹腔减压），左下肢抬高20（促进静脉回流，减轻肿胀）；镇痛镇静：使用丙泊酚+芬太尼（维持RASS评分-2~-1），降低应激性高代谢，减少氧耗；腹内压监测：每2小时经尿管测量膀胱压（患者取平卧位，膀胱充盈100ml生理盐水后测压），若≥20mmHg且出现少尿/气道压升高，联系医生考虑开腹减压。目标3：24小时内气体交换功能稳定，表现为呼吸频率：16-20次/分；护理目标与措施指脉氧：≥95%（鼻导管吸氧2-3L/min）；床旁超声：双肺B线减少（≤3条/肋间）。措施：呼吸支持：协助医生行左侧胸腔闭式引流（术后复查胸片肺复张良好），调整吸氧方式为高流量鼻导管（FiO₂40%，流量30L/min）；肺水管理：限制晶体输入速度（≤100ml/h），监测中心静脉血氧饱和度（ScvO₂），若<70%提示氧供不足（需增加心输出量或提高Hb）；呼吸训练：每2小时协助患者咳嗽排痰，指导腹式呼吸（一手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收缩），预防肺不张。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理多发伤液体复苏最棘手的就是“边补边漏”——补不足会休克，补过量会引发一系列并发症。我们重点盯防以下3类：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率>30次/分，氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg，胸片“白肺”征。护理：严格限制液体入量（24小时入量≤出量+500ml），使用小潮气量通气（6ml/kg），监测肺泡-动脉氧分压差（AaDO₂）。王师傅目前氧合指数280mmHg（PaO₂85mmHg，FiO₂30%），已进入“轻度ARDS”预警，我们每4小时复查血气，动态调整呼吸参数。腹腔间隔室综合征（ACS）观察要点：腹围进行性增加（每小时>1cm），膀胱压≥20mmHg，尿量<0.5ml/kg/h（排除肾前性因素），气道峰压>35cmH₂O。护理：王师傅目前膀胱压18mmHg，我们每小时测量腹围（当前93cm），暂停肠内营养（避免肠胀气加重腹压），使用开塞露协助排便（已排出少量稀便，腹围未继续增加）。稀释性凝血功能障碍观察要点：穿刺点渗血、引流液增多（>200ml/h），PT>1.5倍正常上限，纤维蛋白原<1.5g/L。护理：王师傅的引流液量维持在50-80ml/h（正常），但PT延长至17.1s，我们已遵医嘱输注新鲜冰冻血浆200ml，每6小时复查凝血功能，同时避免反复穿刺（改用静脉留置针）。07健康教育健康教育液体复苏不仅是治疗过程，更是“医患协同”的战役。我们针对王师傅和家属做了分阶段教育：急性期（复苏48小时内）患者：虽然意识模糊，但仍需温和沟通：“王师傅，我们正在帮您补液，可能会觉得有点憋，您尽量用鼻子深吸气，慢慢来。”（减少呼吸做功）；家属：重点解释“为什么不能多输液”：“现在他的肺和肚子都有点‘撑’，输太多液体反而会加重水肿，我们会根据监测指标调整，您放心。”（缓解家属“多输才安全”的误区）。恢复期（生命体征稳定后）患者：指导“如何配合监测”：“明天开始我们会每小时量尿量，您有尿意就按呼叫铃，我们帮您记量。”（提高依从性）；家属：普及“康复期补液注意事项”：“等他能吃饭了，先从米汤、粥开始，别着急补大鱼大肉——胃肠功能没恢复时，吃太多反而增加负担。”（预防肠内营养相关并发症）。08总结总结合上病程记录时，窗外的天已泛起鱼肚白。王师傅的尿量终于达到了40ml/h，乳酸降至2.1mmol/L，去甲肾上腺素也停了——这是我们团队36小时的“战斗成果”，却也让我更深刻地理解：多发伤液体复苏没有“标准答案”，只