2025 肝胆外科肝癌介入治疗后外科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肝胆外科肝癌介入治疗后外科查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，肝癌仍是我国发病率第四、死亡率第二的恶性肿瘤（引用《2023中国肿瘤登记年报》数据）。随着精准医学与微创技术的发展，肝癌治疗已从“单一手术切除”迈向“多模态综合治疗”时代。其中，介入治疗（如TACE经导管动脉化疗栓塞、HAIC肝动脉灌注化疗等）因创伤小、可重复性高，成为无法手术切除肝癌（BCLCB期）、术后复发或肝功能储备不足患者的核心治疗手段。作为外科查房的重要环节，术后护理评估与干预直接影响患者康复质量——我们既要关注肿瘤控制效果，更要重视患者的生理痛苦与心理需求。今天，我将以本科室近期收治的一例肝癌介入术后患者为切入点，结合临床实践，系统梳理介入治疗后的护理要点，希望为大家提供可参考的临床思路。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科上周刚完成介入治疗的患者老陈（化名）。65岁男性，乙肝病史30年，2024年12月因“右上腹隐痛2月，加重1周”入院。外院CT提示肝右叶S7段占位（5.2cm×4.8cm），AFP890ng/ml，肝功能Child-PughB级（总分7分：白蛋白32g/L，胆红素35μmol/L，INR1.3），评估后无法耐受手术切除，遂于1月5日行TACE治疗（超选肝右动脉，注入奥沙利铂100mg+表柔比星50mg混合乳剂，联合300-500μm微球栓塞）。术后第3天查房时，老陈主诉“右上腹持续胀痛，伴恶心、发热（最高38.5℃）”，查体：T38.2℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；腹部软，肝区叩击痛（+），穿刺点（右股动脉）无渗血、红肿；实验室检查：ALT120U/L（术前55U/L），AST98U/L，总胆红素42μmol/L，WBC11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%。病例介绍这个病例集中体现了肝癌介入术后的典型问题：栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心）、肝功能波动、潜在感染风险。接下来，我们从护理角度拆解这些问题。03护理评估护理评估介入术后护理评估需围绕“治疗反应-器官功能-心理状态”三维展开，我习惯用“五看”法：看生命体征、看腹部体征、看穿刺点、看检验指标、看情绪状态。生理评估生命体征：术后24小时内需每2小时监测一次（稳定后改4小时）。老陈术后第1天曾出现一过性血压下降（95/60mmHg），考虑与化疗药物刺激有关，经补液后缓解——这提醒我们，需警惕介入术后低血容量或药物性低血压。腹部体征：重点触诊肝区（是否有压痛、反跳痛）、叩诊移动性浊音（排除腹腔出血或腹水）。老陈肝区压痛明显，但无肌紧张，结合超声（肝内无液性暗区）可排除急腹症，更符合肿瘤缺血坏死引起的胀痛。穿刺点：股动脉穿刺后需加压包扎6小时，卧床制动24小时。老陈穿刺点敷料干燥，足背动脉搏动对称（左/右100次/分），无下肢麻木，说明无血栓或血肿形成——这是介入术后最基础但最关键的评估项。123生理评估检验指标：肝功能（ALT、AST、胆红素）反映肝损伤程度；血常规（WBC、中性粒细胞）提示感染风险；凝血功能（INR、PLT）与出血/栓塞相关。老陈ALT升高2倍（未达3倍，属轻度肝损伤），WBC轻度升高（可能与坏死物质吸收有关），需动态观察。2.心理评估老陈是退休工人，子女在外地工作，老伴陪同。查房时他反复问：“这发热是不是肿瘤扩散了？”“肝功能还能恢复吗？”说话时手指不自觉抠床单——典型的焦虑表现。我们通过医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，他的焦虑分12分（≥8分提示焦虑），需重点干预。3.社会支持老陈家庭经济中等，医保覆盖60%，但介入治疗自费部分（约2万元）仍让他有压力。老伴虽细心，但缺乏护理知识，比如不清楚“术后24小时不能弯腰”的重要性——这是健康教育的重点人群。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为老陈制定了以下护理诊断（按优先级排序）：1.急性疼痛（肝区胀痛）：与肿瘤缺血坏死、介入术后组织水肿有关（NANDA-Ⅰ2021）。2.体温过高（38.2℃）：与肿瘤坏死物质吸收、介入术后炎症反应有关。3.潜在并发症：肝性脑病/腹腔出血/胆道损伤：与肝功能储备差（Child-PughB级）、肿瘤靠近胆道（老陈肿瘤位于S7段，邻近右肝管）有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、经济压力有关。5.知识缺乏（特定的）：缺乏介入术后饮食、活动、复诊的相关知识。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化。针对老陈，我们的短期目标（术后3-7天）是：疼痛VAS评分≤3分；体温≤37.5℃；无并发症发生；焦虑分≤7分；掌握基础康复知识。疼痛管理评估：采用数字评分法（VAS）每4小时评估1次，观察疼痛性质（持续/阵发性）、放射部位（是否向右肩背放射）。老陈疼痛集中在右上腹，VAS5分（中度疼痛）。措施：①药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（非甾体抗炎药，兼顾抗炎与镇痛），若无效可加用弱阿片类（如曲马多50mgprn）；②非药物干预：指导右侧卧位（减少肝区牵拉），播放轻音乐（老陈爱听京剧，我们用他手机放《空城计》），分散注意力；③解释疼痛原因：“胀痛是因为肿瘤缺血后慢慢坏死，是治疗有效的表现，通常3-5天会缓解。”——消除他对“疼痛=病情恶化”的误解。体温管理监测：每4小时测体温，记录热型（老陈为弛张热，午后升高）。干预：①物理降温：体温＜38.5℃时，予温水擦浴（避开腹部）、冰袋置于颈部/腹股沟（避免肝区冷敷加重疼痛）；②药物降温：体温≥38.5℃时，予对乙酰氨基酚0.5gpo（避免使用吲哚美辛，减少胃肠道刺激）；③补液：鼓励每日饮水1500-2000ml（老陈爱喝淡茶，我们允许他少量多次饮用），必要时静脉补充生理盐水（老陈每日尿量1500ml，提示液体平衡）。并发症预防肝性脑病：老陈肝功能Child-PughB级，血氨35μmol/L（正常＜32），需警惕。措施：①限制蛋白摄入（每日0.5g/kg，以植物蛋白为主）；②保持大便通畅（予乳果糖10mltid，避免便秘诱发血氨吸收）；③观察意识状态（老陈夜间睡眠正常，回答问题切题，无扑翼样震颤）。腹腔出血：介入术后24小时是出血高危期。措施：①绝对卧床（穿刺侧下肢制动）；②观察腹部体征（老陈无腹胀、腹痛加剧）；③监测血红蛋白（术后第1天Hb120g/L，第3天115g/L，稳定）。胆道损伤：肿瘤邻近胆道可能导致胆漏。措施：观察是否有黄疸加深（老陈总胆红素42→45μmol/L，无明显上升）、腹痛性质改变（无剧烈绞痛），必要时查MRCP（本例暂未做）。心理护理共情沟通：“我理解您担心发热是坏消息，但我们查了血和超声，不是感染，是治疗后的正常反应。”（握着老陈的手，眼神平视）；01家属参与：单独和老伴沟通：“大叔现在最需要您的鼓励，您可以多和他说‘今天气色比昨天好’‘医生说恢复得不错’。”；02成功案例分享：找了同病房一位2个月前做过TACE的患者（现已能散步），让他和老陈聊：“我当时也发烧、肚子疼，现在不也能吃能走了？”——同伴支持比医护说教更有效。03健康教育（贯穿全程）饮食：术后3天内清淡流质（米汤、藕粉），逐步过渡到半流质（粥、软面条），避免高脂（老陈爱吃红烧肉，特意提醒老伴“暂时用蒸蛋代替”）；1活动：术后24小时卧床（可翻身），24小时后可坐起，48小时后床边活动（防深静脉血栓）；2用药：强调保肝药（多烯磷脂酰胆碱）需按时服用，止痛药不可自行加量；3复诊：出院后2周查AFP、肝功能，1个月复查增强CT评估疗效。406并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入术后并发症可分为“常见但可控”（如栓塞后综合征）和“严重但罕见”（如肝衰竭、胆囊坏死）。我们需重点掌握前者的识别，后者需警惕。1.栓塞后综合征（最常见，发生率80%-90%）表现：发热（37.5-38.5℃，持续3-7天）、腹痛（肝区胀痛）、恶心呕吐（与化疗药物刺激胃肠黏膜有关）。护理：①发热：如前所述，以物理降温为主，避免滥用抗生素（老陈WBC虽高，但无核左移，未用抗生素）；②腹痛：区分“治疗性疼痛”（胀痛，无腹膜刺激征）与“病理性疼痛”（剧烈绞痛，伴肌紧张，需警惕胆囊缺血或肠缺血）；③恶心呕吐：予昂丹司琼8mgiv，指导少量多餐（老陈术后第2天吐了1次，之后调整为“每2小时喝50ml米汤”，未再呕吐）。肝功能损伤表现：ALT/AST升高（可达术前3-5倍）、胆红素上升，严重时出现凝血功能障碍（INR＞1.5）。护理：①动态监测肝功能（术后第1、3、7天）；②保肝治疗（还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁）；③避免肝毒性药物（如非必要不用对乙酰氨基酚）；④老陈ALT术后第3天升至150U/L，第7天降至80U/L（好转）。其他罕见并发症胆囊坏死：多因栓塞剂误栓胆囊动脉，表现为右上腹剧痛、墨菲征（+），需急诊手术。护理中需观察腹痛性质，若疼痛持续加重、伴发热不退，及时报告医生；肝性脑病：如前所述，重点在预防（限蛋白、通大便）；穿刺点并发症：血肿（局部肿胀、瘀斑）、血栓（下肢苍白、皮温低），需每日触诊足背动脉，观察下肢颜色。07健康教育健康教育健康教育是“从医院到家庭”的桥梁，需根据患者文化水平调整内容。老陈小学文化，我们用“三句话口诀”总结：1.吃：“一少二多三软”——少油腻（不吃肥肉、油炸食品），多蛋白（鸡蛋、鱼肉），多纤维（香蕉、火龙果），食物软（不啃骨头、吃面条）；2.动：“术后一天躺，两天床边晃，三天走廊逛”（避免弯腰、提重物1周）；3.查：“两周验血（肝功能、AFP），一月查CT，有烧有痛随时来”。同时，给家属发了“护理手册”（手写版，配简笔画），重点标注“观察呕吐物颜色（咖啡样提示上消化道出血）”“记录每日尿量（＜1000ml要联系医生）”。08总结总结站在老陈的病床前，我常想：介入治疗是“医学的手”，而护理是“温暖的心”。从评估他的每一次疼痛、每一度体温，到安抚他的每一丝焦虑、教会家属每一项护理，我们做的不仅是“技