2025 骨科髌骨骨折围术期外科查房课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——让康复“回家不中断”08总结目录2025骨科髌骨骨折围术期外科查房课件01前言前言站在治疗室的窗前，望着走廊里拄拐练习行走的老陈，我总会想起三个月前他被推进急诊时的模样——左膝肿得像发面馒头，表情因疼痛而扭曲，嘴里反复念叨“这腿是不是废了”。作为骨科工作12年的护理组长，这样的场景我见过太多次：髌骨骨折，这个看似“普通”的关节损伤，实则关系着患者未来的行走功能、生活质量，甚至心理健康。髌骨，俗称“膝盖骨”，是人体最大的籽骨，位于股骨下端与胫骨上端之间，既是伸膝装置的关键支点，也是保护膝关节的“盾牌”。数据显示，髌骨骨折占全身骨折的1%-2%，好发于30-50岁劳动人群及老年骨质疏松患者，多因直接暴力（如摔倒时膝盖撞击地面）或间接暴力（如剧烈屈膝时股四头肌强烈收缩）导致。随着2023年《中国髌骨骨折诊疗指南（修订版）》的发布，“精准复位、早期活动、功能优先”的理念逐渐普及，但围术期护理仍是影响预后的核心环节——从术前焦虑安抚到术后功能锻炼，从并发症预防到康复指导，每一步都需要护理人员“多走心一寸”。前言今天，我就以科里刚出院的老陈为例，和大家梳理髌骨骨折围术期护理的全流程，既是复盘，也是分享。02病例介绍病例介绍老陈，52岁，建筑工人，2024年11月15日因“骑电动车摔倒致左膝疼痛、活动受限3小时”入院。患者自述摔倒时左膝直接撞击路沿石，伤后即感左膝剧烈疼痛，无法站立，由120送诊。术前评估：生命体征平稳（BP135/85mmHg，HR88次/分）；左膝肿胀明显（髌骨上缘10cm处周径较对侧大4cm），局部皮肤无破损，髌骨压痛（+++），可触及骨擦感，浮髌试验阳性，左膝关节主动伸屈活动不能；X线示“左髌骨横行骨折，断端分离约1.5cm”；CT三维重建确认骨折无累及关节面，移位明显；血常规、凝血功能、心电图未见异常；既往体健，无药物过敏史，否认高血压、糖尿病史。病例介绍手术方案：入院后8小时在腰硬联合麻醉下行“左髌骨骨折切开复位张力带内固定术”（符合《指南》中“移位＞2mm需手术”的指征），术中见髌骨中1/3横行断裂，断端分离2cm，关节腔内积血约50ml，复位后以克氏针+钢丝张力带固定，C臂机确认位置良好，缝合关节囊及切口，留置引流管1根。术后情况：返回病房时神志清楚，切口敷料干燥，引流管通畅，引出血性液体约30ml（术后24小时总引流量80ml，24小时后拔管）；左下肢末梢血运可（皮温34℃，足背动脉搏动2+，甲床充盈时间＜2秒）；术后6小时主诉切口疼痛VAS评分6分，予口服塞来昔布后30分钟缓解至3分。03护理评估护理评估从老陈入院到出院，我们的护理评估始终贯穿“动态、全面”原则，重点关注四大维度：术前评估——锁定风险点1.健康史与外伤史：患者为建筑工人，日常体力活动多，肌肉力量较好（是术后康复的优势），但此次为直接暴力损伤，需警惕关节面损伤（CT已排除）及软组织损伤程度（肿胀明显提示局部出血、炎性反应重）。013.心理状态：患者反复询问“能不能恢复走路”“会不会留后遗症”，家属担心手术风险（如麻醉意外、感染），焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。032.身体状况：疼痛VAS评分7分（静息时），肿胀达髌骨上缘10cm（提示需重点观察下肢血运，预防骨筋膜室综合征）；膝关节活动度0（无法主动伸屈），股四头肌肌力3级（肌力评估为后续功能锻炼提供基线）。02术后评估——紧扣恢复关键1.生命体征与切口：术后24小时内每2小时监测BP、HR（警惕低血容量），切口渗液情况（老陈术后6小时敷料见少量渗血，属正常范围），引流液颜色、量（血性→淡血性→清亮，24小时＜100ml可拔管）。2.下肢血运与神经功能：观察足背动脉搏动、皮肤温度、趾端感觉（老陈术后未出现麻木、苍白，提示无血管神经损伤）；每日测量双侧小腿周径（差值＜2cm为正常，老陈术后3天差值1cm）。3.疼痛与功能锻炼依从性：术后前3天VAS评分波动在2-4分（多模式镇痛有效）；患者能配合完成踝泵运动（每日5组，每组20次），但股四头肌等长收缩时因疼痛抗拒（需加强宣教）。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们为老陈制定了5项核心护理诊断，每项均对应具体依据：21.急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及局部炎性反应有关（VAS评分术前7分，术后6分）。32.躯体活动障碍：与膝关节制动、疼痛及肌肉力量减弱有关（关节活动度0，股四头肌肌力3级）。43.有皮肤完整性受损的危险：与下肢肿胀、局部血液循环障碍及长期卧床有关（肿胀周径差4cm，术后需抬高患肢）。54.焦虑：与担心手术效果、康复预后及经济负担有关（GAD-7评分12分，反复询问后遗症）。65.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、切口感染、关节僵硬、髌骨再骨折（高风险因素：术后制动、肿胀、年龄＞50岁）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：让老陈“无痛康复、早期活动、功能达标”。围绕5项护理诊断，措施分术前、术后两个阶段推进。术前：缓解焦虑，奠定基础目标：术前2小时内焦虑评分＜8分，疼痛VAS≤4分，完成术前准备。心理护理：我拉着老陈的手说：“您看隔壁床的老张，也是髌骨骨折，上周刚出院，现在能自己吃饭、上厕所了。您肌肉这么结实，肯定恢复得更快！”同时用图文手册讲解手术过程（1小时完成，局麻+腰麻，切口约8cm），用模型演示内固定原理（张力带像“弹簧”，能帮骨头长稳），家属陪同时重点强调“我们科这类手术的成功率98%”。老陈听后说：“护士，我信你，只要能走路，我都配合。”疼痛管理：除了遵医嘱予双氯芬酸钠凝胶外敷（减轻局部炎症），还教他“分散注意力法”——听戏曲、和家属聊天，术前3小时VAS降至4分。术前准备：指导练习床上排便（避免术后尿潴留），备皮时特别注意髌骨周围皮肤（无破损、无毛囊炎），术前6小时禁食、2小时禁饮（防麻醉呕吐）。术后：精准干预，促进康复目标：术后3天VAS≤3分，术后7天可在助行器辅助下短距离行走，术后14天切口甲级愈合。体位与血运管理：术后抬高患肢20（用软枕垫于小腿，避免腘窝受压），每2小时观察足背动脉（老陈始终2+）、皮肤颜色（红润），术后第2天肿胀周径差缩小至2cm。疼痛控制：采用“多模式镇痛”——口服塞来昔布（术后6小时）+切口周围冰敷（每次20分钟，间隔1小时，术后48小时内）+经皮电刺激（TENS，刺激股神经缓解肌肉痛）。老陈说：“现在疼得能忍了，不像刚开始那样钻心。”功能锻炼：分阶段推进（关键！）：术后：精准干预，促进康复术后1-3天（炎症反应期）：以“无负重、肌肉激活”为主：①踝泵运动（勾脚-伸脚，每组20次，每日6组），老陈第一天做了5组就喊累，我鼓励他：“您现在动脚，就是给腿里的血管‘挤牙膏’，血流通了，肿消得快！”②股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每组15次，每日5组），刚开始他说“腿发颤”，我用手压着他的膝盖说：“我帮您固定，您只要绷紧肌肉就行，慢慢来。”术后4-7天（纤维愈合期）：增加“关节活动度”训练：①CPM机辅助屈膝（从0开始，每日增加10，老陈术后第4天能屈至30）；②直腿抬高（腿伸直抬离床面15cm，保持10秒，每组10次，每日4组），他第一次抬到5cm就掉下来，急得直叹气，我告诉他：“您看，今天能抬5cm，明天就能抬8cm，肌肉是慢慢练出来的。”术后：精准干预，促进康复术后8-14天（骨痂形成期）：过渡到“部分负重”：扶助行器站立（术后第8天）→床边行走（术后第10天，每次5步）→病房内行走（术后第14天，每次10米）。老陈术后12天就能自己走到护士站，笑着说：“没想到恢复这么快！”切口护理：术后第3天换药（见切口干燥，无红肿渗液），指导家属观察“三看”——看敷料是否渗液（有渗液及时找护士）、看周围是否发红（超过2cm要警惕感染）、看是否有脓疱（提示化脓）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理髌骨骨折术后最棘手的就是并发症，我们总结了“四防”策略，老陈全程未出现严重并发症，关键在于“早发现、早干预”。防DVT——“动起来是最好的药”DVT是术后最常见并发症（发生率约15%-30%），老陈是高危人群（年龄＞50岁、术后制动）。我们的措施：①机械预防：术后6小时开始气压治疗（每日2次，每次30分钟），老陈说“像有人给腿做按摩”；②药物预防：低分子肝素4000IU皮下注射（术后12小时开始，连用14天）；③观察：每日测量小腿周径（老陈最大差值1.5cm），询问“腿有没有发胀、发热”（他说“有点紧，但不疼”），发现异常立即查D-二聚体（老陈术后3天D-二聚体1.2μg/ml，属正常）。防切口感染——“细节决定成败”感染发生率约2%-5%，与术中无菌操作、术后换药有关。我们的做法：①严格无菌换药（戴无菌手套，碘伏由内向外消毒3遍）；②保持敷料干燥（老陈术后第2天出汗多，及时更换敷料）；③监测体温（老陈术后3天体温最高37.5℃，属吸收热）；④指导患者“别用手摸切口”（老陈家属总想掀开看，我们反复提醒“手有细菌”）。防关节僵硬——“练得早，才能弯得好”关节僵硬多因术后制动时间过长或锻炼不足，我们的经验是“能练则练，循序渐进”。老陈术后第2天开始CPM机训练，术后14天屈膝达90（正常标准），关键在于“每天进步5”——他说“刚开始弯的时候膝盖像卡了块石头，现在能慢慢打弯了”。防髌骨再骨折——“护具+小心”内固定虽牢固，但早期过度屈膝（＞90）或外伤可能导致再骨折。我们给老陈配了膝关节支具（术后4周内限制屈膝＜60），反复叮嘱“3个月内别跪、别跳，上下楼梯先迈好腿”。07健康教育——让康复“回家不中断”健康教育——让康复“回家不中断”老陈出院前，我们做了一场“家庭版”宣教，把重点印成卡片（他说“我文化不高，卡片上的图我看得懂”）：近期（术后1-3个月）活动：继续戴支具，避免久站（＜30分钟/次），每天练习屈膝（目标120）、直腿抬高（每组20次，每日5组）。01饮食：多吃鸡蛋、牛奶（补钙），喝点骨头汤（老陈家属爱熬，但提醒“汤里钙少，要吃骨头里的肉”），忌辛辣（他平时爱吃辣，特意交代“忍一忍，伤口长得快”）。01用药：继续口服钙片（迪巧600mg/日）、维生素D（400IU/日），抗凝药（低分子肝素）用满14天。01远期（3个月后）复查：术后1个月、3个月、6个月拍X线（看骨痂生长），1年取内固定（老陈问“不取行不行”，解释“内固定是异物，长期可能磨损关节”）。运动：6个月后可恢复轻体力劳动（如建筑工地上的搬砖要避免），1年内不做剧烈运动（跑步、爬山）。预警信号：如果出现“膝盖突然剧痛、不能走路、肿得厉害”，立即来医院（老陈拍胸脯说“我记着呢”）。08总结总结站在老陈的出院记录前，看着“左膝关节活动度120，可独立行走500米”的评价，我心里特别踏实。髌骨骨折围术期护理，不是简单的“打针换药”，而是“从心到身”的全程陪伴——术前安抚焦虑，术中配合手术，术后指导锻炼，出院后跟踪康复。这让我想起护理前辈说的：“骨科护理，护的是骨头，暖的是人心。”老陈住院期