法医学课件：猝死

猝

死

猝死第一节

猝死总论一、猝死的原因（一）猝死发生的内在因素体内重要器官存在的潜在性、致命性的疾病或重要器官急性功能障碍以及特殊体质，均可构成猝死发生的内在因素。（二）猝死发生的外在因素1精神、心理因素2过度疲劳3热冷变化4轻微外伤5其他因素

猝死第一节

猝死总论二、猝死的法医学鉴定猝死者因为死亡发生突然且出人意料，易被怀疑为中毒或其他暴力性死亡，特别是案情复杂、同时存在机械性损伤或有他杀嫌疑时，查明死亡原因、判断死亡性质显得更加重要。因此，对各种原因引起猝死者的法医学鉴定都需要在全面系统地尸体检验、实验室检查、常规毒（药）物筛查的基础之上，必要时还要进行家系调查、基因诊断，结合案情调查、现场勘查等进行综合分析与判断。

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死一、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）病理学改变（二）引起猝死的机制（三）法医学鉴定

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死二、先天性冠状动脉畸形（一）病理学改变根据解剖学特征，将先天性冠状动脉畸形分为以下类型：①冠脉起源和分布异常，包括左主干缺如、冠脉开口位置异常和单支冠脉；②冠状动脉终止异常，包括冠脉瘘、远端小动脉或分支数目减少；③冠脉结构异常，包括先天性狭窄、闭锁、扩张或动脉瘤、发育不良、壁内冠脉（心肌桥）和分支异常等；④冠脉间异常交通。（二）法医学鉴定先天性冠状动脉畸形、冠脉开口的内径过于狭窄使得血管灌注量明显减少，多在诱因作用下，导致心脏负荷加重，诱发致命性心律失常而猝死。

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死三、主动脉窦瘤、主动脉瘤和主动脉夹层（一）主动脉窦瘤（二）主动脉瘤（三）主动脉夹层

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死四、病毒性心肌炎病毒性心肌炎（viralmyocarditis,VMC）是由病毒感染累及心肌所致。据尸检资料，在青年人猝死者中，病毒性心肌炎的检出率为86%~12%，在40岁以下猝死者中因病毒性心肌炎猝死者约占20%，并有逐年上升的趋势，已逐步成为儿童和青少年猝死的一个重要原因。儿童患病毒性心肌炎，预后较差，尤其是婴儿病死率较高。病毒感染可引起心包、心肌、心外膜以及心内膜炎症，其中以心肌炎最多见且危害最大，感染的病毒种类很多，其中以柯萨奇B组病毒最为常见，临床症状常以上呼吸道感染或腹痛、腹泻为临床表现，当感染累及心脏传导系统时，可引起致死性心律失常，是猝死的常见原因。病毒性心肌炎确切的发病机制至今尚未阐明，有研究认为病毒性心肌炎与扩张型心肌病的关系密切，病毒性心肌炎痊愈后仍可能发展为隐匿型心肌病。

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死五、心肌病（一）病理学分类（二）法医学鉴定

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死六、克山病克山病（keshandisease）是在我国境内发生的以心肌损伤为主要特征的地方病，多见于东北、内蒙古、陕、甘、川、晋等省区，本病因最初在黑龙江省克山县被报道而得名，病因尚不清楚。该病发病有一定的季节性，东北和西北地区多见于冬季发病，西南地区多见于夏季发病；各种年龄均可患病，以妇女和儿童多见，起病急骤，常伴发心源性休克和严重的心律失常进而猝死。

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死七、结核性心肌炎结核病可侵犯人体各器官，最常见的是肺结核。结核性心肌炎是结核病的心脏表现，常与其他器官结核病并存。结核性心肌炎占尸检总数的025%~028%，它可引起致死性的心律失常。结核性心肌炎分为结节型、粟粒型和弥漫型，其中以结节型最为多见且病灶多位于右心房。肉眼可观察到灰黄色结节，质地坚实，并有不同程度的纤维包裹，直径1~7mm；光镜下心肌实质内见典型的结核结节病理改变，心肌纤维变性、坏死。弥漫型结核性心肌炎，光镜观察见心肌实质内广泛的肉芽肿性增生改变，周围可见类上皮细胞、淋巴细胞和多核巨细胞等。由于结核结节是具有特征性的病理学改变，结核性心肌炎一般不难诊断，尸体检验时应注意观察其他器官有无结核病灶，同时还要排除暴力性损伤、窒息、中毒和其他疾病所致的死亡。

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死八、Marfan综合征Marfan综合征又被称为马方综合征或马凡综合征，是一种累及结缔组织的遗传性疾病，最早由一名法国儿科医生AntoineMarfan报道而得名，属常染色体显性遗传病。现以明确本病是由于构成结缔组织主要成分的细胞外基质蛋白fibrillin-1的编码基因FBN1（位于15号染色体）发生突变所致。也有研究报道该病15%呈散发性特征，而85%的患者中其父母亲中一方患病，因该基因的变异程度不同，临床表现也呈现多样化。

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死九、肺动脉栓塞肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE是具有高发病率和高死亡率（50%）的疾病，其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE），绝大多数栓子来源于下肢和盆腔的深静脉，少数来自于上肢静脉和心脏的附壁血栓。

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死十、心脏传导系统疾病心脏传导系统（cardiacconductionsystem,CCS）是一种能够形成并传导冲动（产生心肌收缩的电刺激信号）的特殊心肌组织，由窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维组成。冲动在窦房结内形成，通过结间束抵达房室结及左心房，再通过希氏束传导至浦肯野细胞使心室肌激动（即收缩），完成一次心传导周期。CCS同时还接受到副交感（迷走神经，使心率减慢）和交感神经（使心率增快）支配。当CCS发生病变时可引起猝死，如炎症、纤维化、出血、脂肪浸润、发育异常、代谢障碍、肿瘤等。

猝死第二节

心血管系统疾病引起的猝死十一、高血压高血压（hypertension）是一种常见病，据《中国心血管病报告2017》推算，目前我国约有27亿患者，并以350万/年速度增加病患。单纯高血压并不引起猝死，但其导致的继发疾病常引起猝死。

猝死第三节

呼吸系统疾病引起的猝死一、急性喉阻塞上呼吸道内各种病变引起喉腔狭窄甚至闭塞而产生呼吸困难，称为急性喉阻塞（acutelaryngemphraxis），又称为急性喉梗阻。此症多见于婴幼儿，也可见于成人，多在短时间内出现严重的呼吸困难，重者数分钟内即引起窒息而危及生命。（一）病因（二）病理学改变（三）法医学鉴定

猝死第三节

呼吸系统疾病引起的猝死二、肺炎（一）大叶性肺炎（lobarpneumonia）（二）小叶性肺炎（三）间质性肺炎（四）肺结核（五）军团菌肺炎（六）高致病性人禽流感病毒肺炎

猝死第三节

呼吸系统疾病引起的猝死三、支气管哮喘支气管哮喘（bronchialasthma）是一种由呼吸道过敏引起的，以支气管可逆性发作性痉挛为特征的慢性阻塞性炎症性疾病。患者大多具有特异性变态反应体质，临床表现为反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。本病可在任何年龄段发生，诱发哮喘的过敏原种类较多，如花粉、尘螨、动物毛屑、真菌、某些食品和药品等，目前引起支气管哮喘的发病机制仍不清楚。近年来，由于环境污染加重，本病发生率、病死率不断上升，部分患者可因病情骤变而猝死。

猝死第三节

呼吸系统疾病引起的猝死四、肺气肿和气胸肺气肿（pulmonaryemphysema）是指呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏、肺组织弹性降低且容积增大的一种病理状态。患者容易在情绪波动、过度体力活动时，或并发自发性气胸时发生猝死。肺气肿因通气、换气功能障碍，可引起缺氧和二氧化碳潴留，导致呼吸性酸中毒、急性呼吸衰竭、电解质紊乱而死亡；肺气肿者合并肺源性心脏病，也可因急性右心衰竭而猝死；肺气肿在肺表面形成肺大泡，又可因肺大泡破裂，引起自发性气胸而猝死。在法医学鉴定时，应详细调查肺气肿的病史、严重程度、用药治疗情况等，尸体检验时如果怀疑发生气胸，可提前应用法医影像学或采取气胸试验进行检查，通过详细的尸体检验、结合案情进行判断。

猝死第四节

中枢神经系统疾病引起的猝死一、脑血管疾病在我国，脑血管疾病已成为危害中老年人身体健康和生命的主要疾病，脑血管疾病中最常见的是脑动脉硬化，其次是动脉瘤和脑血管畸形。脑血管疾病是常见病、多发病，其病死率和致残率都比较高。（一）病理学改变（二）法医学鉴定

猝死第四节

中枢神经系统疾病引起的猝死二、颅内感染性疾病（一）病毒性脑炎（二）流行性脑（脊髓）膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）（三）法医学鉴定

猝死第四节

中枢神经系统疾病引起的猝死三、常见颅内肿瘤颅内肿瘤包括起源于颅内的原发性肿瘤和由其他部位转移到颅腔的肿瘤两大类，约占全身肿瘤的15%~2%，死亡率为14/10万。在成人与儿童均为幕上瘤多见，成人（以江苏省人民医院近十年数据参考）主要以脑膜瘤（2805%）、蝶鞍区肿瘤（2598%）、弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤(1852%)为主，儿童（以西北地区数据参考）则以弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤（325%）、蝶鞍区肿瘤（159%）、胚胎源性肿瘤（129%）、生殖细胞肿瘤（105%）为主。颅内能引起猝死的肿瘤多位于小脑和接近延髓处。

猝死第四节

中枢神经系统疾病引起的猝死四、癫痫癫痫（epilepsy）是中枢神经细胞异常兴奋引起放电产生的阵发性大脑功能紊乱导致的临床症候群。癫痫可分为原发性和继发性两种，其中原发性癫痫的病因不明，可能与遗传有关，而继发性癫痫主要与脑部器质性障碍或代谢机能异常有关，如颅内肿瘤、感染、损伤等。癫痫发作具有突发性、一时性、反复性三个特点，一般不引起死亡，但有时在大发作或持续状态时、发作后也可引起猝死。据相关报道，癫痫引起猝死的发生率为12%~15%。

猝死第五节

消化系统疾病引起的猝死一、急性消化道出血急性消化道出血是多因食管、胃及十二指肠病变而发生的临床急症，一般症状为呕血、便血或黑便（柏油便），并伴有血容量减少的急性周围循环衰竭。常见于胃十二指肠溃疡病、肝硬化，并发食道下段静脉曲张、急性胃肠粘膜糜烂、胃粘膜脱垂、贲门部胃黏膜裂伤及溃疡性胃癌等，因常发生大量呕血或便血，现场可有大量血迹，易被怀疑为他杀。（一）病理学改变（二）法医学鉴定

猝死第五节

消化系统疾病引起的猝死二、急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎（acutehemorrhagicnecroticpancreatitis,AHNP）是猝死的常见原因之一，死亡发生率为15%~25%。本病好发于中年男性，暴饮暴食、酗酒、胆道疾病等是本病的常见诱因，临床表现以突然发作的上腹部剧烈疼痛（并向腰背部放散）为主要症状，病情发展迅速，很快因休克而死亡。（一）病理学改变（二）法医学鉴定

猝死第五节

消化系统疾病引起的猝死三、急性腹膜炎急性腹膜炎一般因出现明显腹部症状被及时就诊而不发生死亡，但在特定情况下，如年老体弱者患病时，常常由于临床症状不明显而被忽视，发现时已发展为急性弥漫性腹膜炎，则可发生猝死。急性腹膜炎的表现主要有突然剧烈腹痛、呕吐、腹泻、虚脱、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）等，有时被怀疑为中毒。

猝死第五节

消化系统疾病引起的猝死四、急性胃扩张及胃破裂急性胃扩张（acutedilatationofstomach）具有起病急、发展快的特点，虽然少见，但死亡率较高，常因胃极度扩张或自发性胃破裂而发生猝死。引起急性胃扩张的原因有暴饮暴食、外科手术、腹部创伤、洗胃不当，也可因幽门梗阻引起。

猝死第六节

生殖系统疾病引起的猝死一、异位妊娠异位妊娠（ectopicpregnancy）是指受精卵在子宫体腔以外着床并生长发育的过程，习惯上又称宫外孕（extrauterinepregnancy），包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见（异位妊娠中约占95%）。异位妊娠若发生自发性破裂，可引起剧烈腹痛和腹腔内大出血，快速导致失血性休克而猝死。（一）病理学改变（二）法医学鉴定

猝死第六节

生殖系统疾病引起的猝死二、羊水栓塞羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE）是指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起肺栓塞，进而发生休克、弥漫性血管内凝血等一系列严重的并发症，最终导致孕产妇猝死。（一）病理学改变（二）法医学鉴定

猝死第七节

内分泌系统疾病引起的猝死一、低血糖症低血糖症（hypoglycemia）是指血糖浓度过低所引起的临床并发症。正常成人空腹血糖参考值为39~61mmol/L，一般认为成人血糖低于28mmol/L是血糖过低。严重低血糖可引起昏迷，处理不当可致猝死。多种原因均可引起低血糖，常见的有：服用降糖药物、中青年妇女胰岛素分泌过多所致餐后低血糖、严重肝病性低血糖、胰岛素B细胞瘤等引起的低血糖等。

猝死第七节

内分泌系统疾病引起的猝死二、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞是构成肾上腺髓质的分泌细胞，是一种大多角形细胞，嗜铬细胞因胞浆内有大量嗜铬颗粒而得名，这些颗粒可被二铬酸钾染成棕黄色（嗜铬反应）。嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，瘤组织能持续或间断释放大量儿茶酚胺类激素（主要是肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等），引起持续性或阵发性高血压、多器官功能紊乱及代谢紊乱。嗜铬细胞瘤临床表现复杂多样，具有起病急骤、病情凶险，多以严重的心脑血管病为首发症状，可在发病后短时期间内引起死亡，或生前未获诊断而直接发生猝死。

猝死第七节

内分泌系统疾病引起的猝死三、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。腺体分肾上腺皮质、髓质两部分，两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺，肾上腺皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素以及少量性激素，髓质则分泌儿茶酚胺类激素。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（又称为Addison病），是因各种原因引起双侧肾上腺损害，使得皮质激素分泌不足所致。多见于中青年，病情较轻时，患者可长期生存而无明显症状，但其中部分患者在应激状态下，如高温、寒冷、创伤、感染、精神紧张等，可因诱发肾上腺危象而猝死。

猝死第八节

其他猝死一、过敏性猝死过敏性猝死（suddendeathfromanaphylaxis）是指过敏体质者在接触过敏原后，短时间内发生过敏性休克而引起死亡。过敏反应发生涉及两个方面：抗原物质的刺激和机体的反应性。前者是诱导机体产生过敏反应的先决条件，其中诱发过敏反应的物质称为过敏原或变应原。仅有少数人对某些特定的抗原物质存在高度敏感，接触后可发生I型超敏反应（IgE介导），临床上称之为过敏体质者，即使接触很小剂量的过敏原，过敏体质者也可以发生严重的过敏反应。过敏体质具有遗传倾向。

猝死第八节

其他猝死二、青壮年猝死综合征青壮年猝死综合征（suddenmanhooddeathsyndrome,SMDS）是一种发生在青壮年的原因不明的猝死。1915年首次在菲律宾马尼拉报道并以“Bangungut”命名，也有人将之命名为“原因不明的猝死综合征（suddenunexplaineddeathsyndrome,SUDS