胆道疾病-课件1

胆道疾病-课件[1]第一页，共136页。胆道系统的应用解剖2第二页，共136页。胆道系统的应用解剖肝内胆管毛细胆管→小叶间胆管→肝段、肝叶胆管→肝内部分左、右肝管胆道系统

应用解剖3第三页，共136页。肝外胆道左右肝管和肝总管

左肝管2.5-4cm与肝总管间形成90˚夹角；右肝管1-3cm与肝总管间形成150˚夹角胆道系统的

应用解剖4第四页，共136页。胆道系统的应用解剖2)胆总管肝总管、胆囊管汇合形成胆总管长约7—9cm直径0.6---0.8cm分四段★十二指肠上段★十二指肠后段★胰腺段★十二指肠壁内段5第五页，共136页。胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成Vater壶腹；壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞胆道系统的应用解剖6第六页，共136页。胆道系统的应用解剖7第七页，共136页。3)胆囊为囊性器官位于肝脏胆囊窝内长8—12cm，宽3-5cm容积40-60ml胆囊分：底、体、颈三部；颈上部呈性扩大称Hartmann袋，胆囊结石滞留于此胆道系统的应用解剖8第八页，共136页。4)胆囊管由胆囊颈延伸而成，长约2-3cm，直径0.3cm胆囊三角Calot三角：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

胆道系统的应用解剖9第九页，共136页。胆汁的生成、分泌和代谢成人每日由肝细胞分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等

肝胆系统生理功能10第十页，共136页。胆汁的生理功能

乳化脂肪抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成刺激肠蠕动中和胃酸肝胆系统生理功能11第十一页，共136页。1.

浓缩储存胆汁2.

排出胆汁3.

分泌功能胆囊的生理功能胆管的生理功能输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可分泌胆汁

12第十二页，共136页。

特殊检查1.超声检查诊断胆道疾病首选方法诊断胆道结石:能检测2mm以上结石,准确率达95%以上。鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病※手术中B超检查13第十三页，共136页。14第十四页，共136页。15第十五页，共136页。2.

放射学检查﹡腹部平片﹡口服法胆囊造影﹡静脉法胆道造影﹡经皮肝穿刺胆管造影﹡内镜逆行胰胆管造影﹡CT、MRI或MRCP﹡术中及术后胆管造影特殊检查16第十六页，共136页。特殊检查肝胆CT17第十七页，共136页。特殊检查肝胆MRI18第十八页，共136页。特殊检查肝胆MRCP19第十九页，共136页。特殊检查20第二十页，共136页。特殊检查21第二十一页，共136页。内镜逆行胰胆

管造影(ERCP)

特殊检查22第二十二页，共136页。3.

核素扫描检查4.

胆道镜检查●术中胆道镜检查●术后胆道镜检查●术后胆道镜取石5.

十二指肠引流特殊检查23第二十三页，共136页。术中胆道镜检查24第二十四页，共136页。术中术后胆道镜

25第二十五页，共136页。胆道闭锁：黄疸、营养及发育不良、肝脾肿大。先天性胆管扩张症：囊性扩张最常见，腹痛+腹部包块+黄疸三联症。治疗：尽早手术、肝移植术胆道先天性畸形26第二十六页，共136页。

胆石病Cholelithiasis27第二十七页，共136页。国人15%，日本人18%，西方人19%

男:女=1:3

白种人：胆固醇结石多发

中国人：混合结石多发

发病率：28第二十八页，共136页。胆石的分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆石的分布：

胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石分布、分类29第二十九页，共136页。一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症

临床表现30第三十页，共136页。胆石分布图胆囊结石；胆总管结石；肝胆管结石；肝内外胆管结石。31第三十一页，共136页。胆石分类：胆固醇结石占50%胆红素结石占37%混合性结石占7%；黑色素结石占6%胆石成分比例：32第三十二页，共136页。胆固醇卵磷脂胆盐微胶粒33第三十三页，共136页。

炎症胆囊胆盐吸收pHZeta电位磷脂

micelle

不稳定胆固醇析出

胆囊吸收学说肝素zeta电位稳定生物电学说34第三十四页，共136页。

虫体、上皮、菌落结石核心（三）胆道感染葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖二酸1.4内脂结合胆红素非结合胆红素+Ca（四）胆汁中糖蛋白----胆石基质及网架（五）溶血-----非结合性胆红素（六）胆道梗阻------结石形成基本条件（七）饮食原因-------高糖、高脂肪ß35第三十五页，共136页。胆总管下端与胰管的关系36第三十六页，共136页。胰胆返流：1、共同通路为解剖基础2、胰管压力比胆管压力高2-3倍3、胆盐激活胰酶—化学性炎症37第三十七页，共136页。1、肝脏不分泌消化酶，胆汁无淀汾酶2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶3、X线造影:胰液内标志物逆流入胆管4、动物实验:胰液流向胆管侧返流后1-2周胆泥形成5、体外试验：胰液+胆汁

有形成份

证据：38第三十八页，共136页。症状：20

40%为静止性结石一半多呈慢性胆囊炎表现小结石梗阻——突发胆痛（油食、夜间）结石嵌顿——急性胆囊炎，胆囊穿孔

胆囊结石39第三十九页，共136页。无症状-静止性结石急慢胆囊炎症状：◆胆绞痛；◆消化不良等胃肠道症状；◆胆囊积液；◆Mirizzi综合症；◆其它：黄疸胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。胆囊结石临床表现40第四十页，共136页。

辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR

41第四十一页，共136页。辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR

42第四十二页，共136页。治疗：

开腹

1、有症状者行胆囊切除术

LC

(LaparoscopicCholecystectomy)43第四十三页，共136页。2、溶石药物

3、PTCD灌注溶石药4、体外震波碎石

开腹1、有症状者行胆囊切除术

LC

治疗：44第四十四页，共136页。第四十五页，共136页。46第四十六页，共136页。47第四十七页，共136页。48第四十八页，共136页。49第四十九页，共136页。5050第五十页，共136页。51第五十一页，共136页。第五十二页，共136页。第五十三页，共136页。第五十四页，共136页。第五十五页，共136页。第五十六页，共136页。第五十七页，共136页。第五十八页，共136页。第五十九页，共136页。第六十页，共136页。第六十一页，共136页。62第六十二页，共136页。胆囊切除术63第六十三页，共136页。胆囊切除术64第六十四页，共136页。胆囊切除术65第六十五页，共136页。胆囊切除术66第六十六页，共136页。胆囊切除术67第六十七页，共136页。分类:原发性继发性特点:(1)农村地区多

(2)易引起胆道梗阻胆总管结石

胆道感染

胆管结石

（choledocholithiasis)

68第六十八页，共136页。1、胆管狭窄2、AOSC3、胆汁性肝硬化—出血倾向4、胆源性胰腺炎病理变化69第六十九页，共136页。1、Charcot三联征：腹痛寒战高热黄疸2、胃肠道反应3、WBC

、直接胆红素

、尿胆元(-)、尿胆红素（+）4、B超、PTC、ERCP、CT、MR临床表现70第七十页，共136页。鉴别诊断1、肾绞痛2、肠梗阻3、壶腹部癌或胰头癌71第七十一页，共136页。治疗：一、非手术疗法1、一般治疗纠正水电解质紊乱及酸中毒抗生素、解痉、镇痛纠正出血倾向消炎利胆33%Mgso4

利胆排石汤利胆排石汤：茵陈30赤芍10木香10栀子10枳壳10丹参15大黄15（后下）黄岑15金钱草30半夏10严重感染：白花蛇舌草30银花10蛔虫：乌梅5枚槟榔15使君子3072第七十二页，共136页。2、PTCD对控制急性感染，缓解病情有帮助73第七十三页，共136页。目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，引流胆道指征：诊断明确，症状反复发作，非手术疗法无效手术治疗74第七十四页，共136页。术式：胆总管切开取石

1、上、下端均通畅——T管引流

2、上通下狭窄——胆肠内引流或

Oddi括约肌成形术3、上端梗阻——肝内胆管切开，肝胆管盘空肠Roux-y吻合术手术治疗75第七十五页，共136页。Oddi括约肌成形术76第七十六页，共136页。1、上、下端均通畅

—T管引流2、上通下狭窄—胆肠内引流或Oddi

括约肌成形术3、上端梗阻—肝内胆管切开，肝胆管盆空肠Roux-y吻合术术式：胆总管切开取石77第七十七页，共136页。第七十八页，共136页。第七十九页，共136页。第八十页，共136页。第八十一页，共136页。第八十二页，共136页。第八十三页，共136页。第八十四页，共136页。第八十五页，共136页。第八十六页，共136页。第八十七页，共136页。第八十八页，共136页。第八十九页，共136页。90第九十页，共136页。肝内胆管结石

91第九十一页，共136页。

1、左肝比右肝多特殊性

2、取石困难，残石率高

3、常伴有胆管狭窄病因:肝内感染,胆汁淤积,胆道蛔虫等病理:肝外胆管结石的病理改变

肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌

病因92第九十二页，共136页。间歇期：右上腹不适急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管受阻有黄疸。体征：肝脏不对称肿大、压痛辅助检查：WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR术中、术后胆道造影术中、术后胆道镜

临床表现：93第九十三页，共136页。左肝内胆管结石94第九十四页，共136页。胆囊结石和肝内外胆管结石95第九十五页，共136页。胆总管下端结石和左肝内多发结石

96第九十六页，共136页。治疗

手术治疗：解痛、消炎、利胆、排石手术原则：1、取净结石，解除狭窄

2、切除局限性病肝

3、选用合适内引流术术式：1、肝内1-3级胆管切开取石肝胆管盘空肠Roux-Y吻合术

2、肝叶切除术：病变局限肝萎缩

3、肝实质切开取石（浅表层）

97第九十七页，共136页。98第九十八页，共136页。99第九十九页，共136页。100第一百页，共136页。101第一百零一页，共136页。102第一百零二页，共136页。

一、急性胆囊炎（AcuteCholecystitis）

1.胆囊管梗阻：80%是结石引起

2.细菌感染：①逆行性；②血源性；③肝源性

3.创伤、化学物刺激─→胆汁淤积病因急性结石性胆囊炎95﹪急性非结石性胆囊炎5﹪103第一百零三页，共136页。病理分类：1、单纯性2、化脓性3、坏疽性104第一百零四页，共136页。病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。临床表现：女性>男性，中年妇女多见；胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；感染现象；少数黄疸；体格检查：压痛、腹膜刺激、Murphy征(＋)、包块辅助检查：WBC、肝功能受损、胆红素Bus。急性结石性胆囊炎105第一百零五页，共136页。诊断：临床表现＋体征＋辅助检查治疗：１、单纯型：非手术疗法：禁食、减压、消炎、利胆

胆囊切除术２、化脓、坏疽型：手术：胆囊造瘘术多在72小时内进行急性结石性胆囊炎106第一百零六页，共136页。病因：胆汁淤滞、细菌感染病理：与急性结石性胆囊炎相似临床表现：男性>女性、发病率低与急性结石性胆囊炎相似诊断：临床表现＋Bus治疗：手术治疗为主：胆囊切除急性非结石性胆囊炎107第一百零七页，共136页。

二、慢性胆囊炎

ChronicCholecystitis

特点：女性多见，

７０％～9０％伴结石，反复发作108第一百零八页，共136页。病因：急性胆囊炎反复发作病理：胆囊慢性炎症临床表现：急性胆囊炎发作史、消化道症状胆囊区压痛、Murphy征(＋)诊断：临床表现＋Bus（高脂餐）、口服胆囊造影。治疗：伴有结石：手术切除胆囊非结石性且胆囊有功能者：保守治疗慢性胆囊炎109第一百零九页，共136页。腹腔镜保胆术110第一百一十页，共136页。

三、急性梗阻性化脓性胆管炎

AOSC急性重症胆管炎

ACSTAOSC（acuteobstructivesuppurativecholangitis）ACST（acutecholangitisofseveretype）111第一百一十一页，共136页。

病因：１、梗阻２、感染病理：胆管梗阻

↓肝细胞坏死肝脓肿胆内压↑（＞

1.96kpa）细菌、毒素入血

（＞2.45kpa）休克112第一百一十二页，共136页。临床表现：特点：发病急、进展快、病情重、

Charcot三联症＋休克＋神经症状

Reynolds五联症上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大辅助检查：WBC、肝肾功能受损、代谢紊乱、Bus检查可确诊

113第一百一十三页，共136页。治疗：原则：解除梗阻，减压引流，控制感染１、抗休克：⑴扩容；⑵纠酸；⑶血管活性药物：多巴胺、654-2

２、抗感染：经胆汁排泄，肾损害小

３、激素应用：４、支持疗法：５、胆道减压：PTCD或ENBD暂时性减压手术引流:简单、快速，达到引流目的即可

6、1-3个月后根据病情选择彻底手术114第一百一十四页，共136页。经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）第一百一十五页，共136页。原发性硬化性胆管炎病因：自身免疫性疾病病理：胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬化、门脉高压、肝衰临床表现：病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化诊断：临床表现＋ERCP检查治疗：保守治疗：对症、减黄治疗手术治疗：解除梗阻、肝移植116第一百一十六页，共136页。

（Biliasyascariasis）117第一百一十七页，共136页。胆道蛔虫病治疗：1、预防为主；2、非手术治疗为主：①解痉止痛；②利胆驱虫；③抗感染；④纤维十二指肠镜取虫3、手术治疗指征：保守治疗无效、出现并发症。118第一百一十八页，共136页。肝总管结石和胆道蛔虫症119第一百一十九页，共136页。胆囊蛔虫症120第一百二十页，共136页。胆道疾病常见并发症·胆囊穿孔·胆道出血：上腹部周期性绞痛＋消化道出血症状+黄疸·胆管炎性狭窄·胆源性肝脓肿·胆源性胰腺炎121第一百二十一页，共136页。122第一百二十二页，共136页。一、胆囊息肉和良性肿瘤1、胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。手术指征：直径超过1cm