大动脉炎诊疗指南（2025年版）

大动脉炎诊疗指南（2025年版）概述大动脉炎（Takayasu’sarteritis，TAK）是一种罕见的慢性肉芽肿性血管炎，主要累及主动脉及其一级分支动脉。多发于亚洲地区的年轻女性，欧美国家白种人及黑人中发病率低，30岁前发病者约占90%，全球年发病率约2.6/100万，我国发病率不详。该病严重影响患者的健康和生活质量。其慢性炎症和动脉壁损伤可导致动脉壁增厚狭窄、动脉瘤形成和动脉闭塞等病变，引发的临床表现多样，包括全身症状，血管病变如管壁增厚、管腔狭窄/闭塞、动脉瘤形成及相应血管所供应脏器的缺血表现。TAK预后与受累器官的部位及缺血性的严重程度有关。TAK总体预后较好，10年生存率85%～96%。10年死亡率为5%。主要死亡原因为卒中、心力衰竭、肾衰竭、术后并发症和感染等。目前TAK的治疗药物主要是糖皮质激素联合免疫抑制剂或生物制剂，一些患者需要进行血管介入或开放手术治疗。病因和流行病学本病病因尚不明确，病因及发病机制受多重因素影响，包括遗传、感染、细胞和体液免疫异常及性激素等。近年来认为TAK是一种与免疫复合物沉积有关的自身免疫性疾病，且多数可能与某些感染有关联。但目前无充分证据表明细菌、分枝杆菌、病毒等感染与本病发病有直接的关系。GWAS研究发现TAK与HLA基因相关，在亚洲人群中有报道本病与HLA-BE52、HLA-BW40和HLA-DR2相关，但在其他人群中未证实。细胞免疫在本病发病机制中占重要地位，动脉壁标本免疫组织化学研究可见较多细胞CD4+T细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞及中性粒细胞浸润。其中CD4+T细胞在促进和维持炎症和形成血管壁肉芽肿病变中起关键作用。这些免疫细胞可分泌各种促炎细胞因子，特别是IL-6和TNF-a，对受累动脉造成炎症损伤。此前有报道IL-6与疾病活动和血管重塑密切相关，而TNF-a在肉芽肿性炎症的发展中起着重要作用。本病多发于青年女性，有实验证明，TAK患者月经周期中雌激素分泌的双峰模式消失，卵泡期雌激素总量明显高于正常女性，而雌激素能明显降低动脉壁糖原分解的活动力，使动脉壁受损。这可能与雌激素引起动脉平滑肌萎缩有关，导致血管炎症反应，使受累血管出现内膜的成纤维组织增厚，中膜增厚或变薄，纤维变性，纤维组织和弹性纤维断裂、重叠或消失。也有认为雌激素引起动脉中膜某些酶活性的降低，是动脉壁炎症性改变的机制。TAK血管炎症初发部位是血管滋养层及中膜-外膜交界处。早期阶段，有活动性炎症和坏死，伴有单核细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞和浆细胞，以及水肿。也可观察到弹性纤维断裂、巨细胞肉芽肿反应和椎板内侧坏死。随着疾病进展，反应性纤维化，内膜基底物质沉积增多，内膜内侧连接处形成附壁血栓和新生血管。慢性炎症导致动脉壁增厚，形成狭窄和闭塞。在严重或进展快的炎症中，平滑肌细胞被破坏会导致动脉壁变弱，导致血管扩张和动脉瘤形成。该病多发生于青年女性，男女之比约为1:4，发病年龄5～45岁（平均年龄22岁），90%患者30岁以内发病，但也可见于儿童甚至婴幼儿。TAK在亚洲人群中更常见，特别是在日本、东南亚、印度和墨西哥发病率更高。TAK的发病率在世界范围内为每100万人3.2～40.0例，而我国目前还没有大规模流行病学资料。上海一项23所综合性医院对有血管影像学检查的TAK患者的就诊率的调查发现，2015年—2017年，上海地区TAK的患病率约为7.04/100万，推测其发病率约为每年3.5/100万。临床表现TAK的临床表现取决于疾病的分期及所累及的血管区域。该病的进程可分为三个阶段：无“脉前”期(Ⅰ阶段）、无“脉”期(Ⅱ阶段）和纤“维化”期(Ⅲ期）。前两个阶段较为常见，仅19%的患者中可观察到三相模式。临床特征包括非特异性炎症症状、血管受累症状（如脉搏减弱或缺失、血管杂音和血管压痛），以及与受影响的血管区域相关的特定症状。1.非特异性炎症症状患者可在疾病的早期出现多种全身性症状，如发热、肌痛、疲惫、体重减轻、盗汗和关节痛等。这些体征和症状经常与炎症有关，并可与其他疾病相混淆。2.组织或器官缺血症状在大约85%的患者中，肢体缺血的症状或体征是最典型的TAK表现之一。包括脉搏减弱或缺失，患肢跛行，双侧肢体血压差异等。高血压是TAK的另一个显著临床特征，可导致肾动脉狭窄和视网膜病变。主动脉受累是TAK的重要并发症，可表现为主动脉反流，多由升主动脉扩张、瓣膜瓣叶分离和瓣膜增厚引起。而高血压、主动脉反流或扩张性心肌病可进一步引发充血性心力衰竭。高血压和/或TAK局部缺血可导致神经系统症状。患者可能会出现黑矇（视力丧失）、体位性头晕和抽搐。小部分个体还表现出肺动脉受累。根据累及血管的不同、组织或器官缺血症状不同TAK分为5种类型：头臂动脉型、胸一腹主动脉型、肾动脉型、肺动脉型及混合型。不同型别累及血管不同而表现各异。头臂动脉型表现为头晕，头痛，记忆力减退，易晕厥，视力减退和一过性眼前发黑。严重脑缺血者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷及颈部疼痛等。动脉的搏动减弱或消失，血压测不出或明显减低或增高，双侧脉压增大，可闻持续性或收缩期杂音。胸-腹主动脉型可出现下肢麻木，疼痛，皮肤发凉和间歇性跛行。合并肺动脉狭窄者，则出现心慌、气短，少数患者发生心绞痛或心肌梗死。肾动脉型可引起严重或顽固的高血压，以及由高血压所引起的各种症状，上腹部或肾区可听到收缩期杂音。肺动脉型可有发绀，心悸，气短，晚期可以出现肺动脉高压。辅助检查1.血清学标志物目前尚无特异性的血清学标志，一般都是检测炎症活动的反应物。目前常用的包括：①急性时相反应蛋白：如ESR、CRP或超敏（hs）-CRP，疾病活动时可增快，病情稳定后恢复正常。常用于TAK疾病活动性评估。但ESR和CRP正常者中40%在组织病理学上仍存在疾病活动，而ESR和CRP升高者亦可由其他非疾病活动性原因所致。少数患者在疾病活动期可出现白细胞增高、血小板增高或慢性轻度贫血。近年多项研究发现TAK病情活动时五聚体蛋白（PTX-3）水平明显升高，可作为一个潜在的判断病情的标志物。2.影像学检查影像学在TAK的诊断和监测中起着至关重要的作用。①彩色多普勒超声检查：可探查主动脉及其主要分支（颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等）狭窄或闭塞程度，还可测定肢体的动脉压力，是筛查TAK首选的检查，但对远端的分支血管探查比较困难。②CT血管造影（CTA）：可直接显示受累血管管腔变化、管径大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度，是TAK诊断和随访的首选检查。但CTA检查不能观察血管壁厚度的改变及不能判别血管壁是否有炎症。③磁共振血管成像（MRA）：可显示出受累血管的形态和结构，以及血管壁及周围的水肿情况，可以发现血管壁是否有活动性炎症，有助于判断疾病是否活动。④数字减影血管造影（DSA）：可以详细了解血管病变部位、范围及程度，是既往诊断TAK的金标准，但DSA的缺点是对脏器内小动脉如肾内小动脉分支显示不清及照影剂、射线暴露。⑤cF-FDG：PET/CT近年来已应用于TAK的诊治，它不仅能早期发现血管壁的炎症活动、评估血管受累范围，还能反映血管炎症的严重程度。PET/MRI作为一个新的影像学技术，提高了软组织分辨率和解剖结构清晰度，并且总辐射剂量更低也将成为TAK血管评估的有力武器。各种影像学检查的优缺点见表1。表1各种影像学检查的优缺点成像模式优点缺点传统血管造影术（DSA)显示管腔病变的金标准（例如受累血管的狭窄或闭塞）有创性高辐射暴露缺血性并发症风险由于无法检测早期血管炎病变，因此不适用于早期诊断血管壁评估不足需要静脉注射造影剂超声血管壁和管腔变化的可视化有助于早期诊断无创广泛普及时间要求短费用低避免辐射暴露无须静脉注射造影剂高度依赖操作者无法看到胸降主动脉无法立即显示血管受累程度计算机断层血管造影（CTA)血管壁和管腔变化的可视化有助于早期诊断无创高辐射暴露需要静脉注射造影剂磁共振血管造影(MRA)血管壁和管腔变化的可视化有助于早期诊断可发现血管壁炎症性改变无创避免辐射暴露钙化可视化效果差需要静脉注射造影剂费用高18F-氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT)解剖和代谢成像相结合有助于早期诊断，甚至在其他成像方式可检测到的之前发现无创，可判断有无血管壁活动性炎症一次评估多条动脉有助于排除恶性肿瘤和感染高辐射暴露需要静脉注射造影剂费用高可及性有限无法检测颅内动脉假阳性（动脉粥样硬化）诊断目前国际上TAK的诊断依据主要是遵循1990年美国风湿病学会（ACR）制定的TAK分类标准，但该分类标准不利于TAK的早期诊断。2022年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制定了TAK新的分类标准，该分类标准的灵敏度和特异度分别为93.8%和99.2%。所以，推荐使用2022年ACR/EULAR标准对我国TAK患者进行分类，详见表2。TAK的大部分临床症状缺乏特异性，一旦出现相关症状，临床医生需通过影像学检查仔细鉴别是否存在其他原因造成的大动脉异常。因此，对于出现疑似TAK临床表现或体征的患者，应由风湿免疫科、影像科、血管外科等多学科专家协作，提高诊断的准确性。CTA在诊断大动脉病变方面具有较好的灵敏度和特异度，且在我国的普及性较好，因此，现阶段可以作为诊断TAK、评估血管病变范围和疾病严重程度的首选影像学检测手段。表22022年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合制定的TAK分类标准条目评分（分）准入条件诊断年龄≤60岁影像学存在血管炎证据分类标准临床标准女性1血管炎引起的心绞痛或缺血性心脏疼痛2上肢和/或下肢运动障碍2动脉杂音2上肢动脉搏动减弱2颈动脉搏动减弱或触痛2双上肢收缩压差≥20mmHg影像学标准受累动脉数a11支12支23支及以上3对称动脉成对受累1腹主动脉伴肾动脉或肠系膜动脉受累3注：必须满足2条准入条件的同时，分类标准评分总分≥5分者，诊断为TAK；a为取最高分值；1mmHg=0.133kPa。早期诊断对TAK改善预后至关重要，尤其要在高危患者中早期筛查、诊断：包括：青年女性，不明原因的发热、ESR和/或CRP升高；反复头晕、头痛、乏力、胸闷、胸痛、视力下降；脉搏波动减弱或消失，或双侧不对称；浅表动脉压痛或闻及杂音；双侧上肢肱动脉血压差≥20mmHg，或者不能解释的顽固高血压；肢体跛行；不明原因的关节、肌肉疼痛，颈部疼痛，胸背部、肩部疼痛；不明原因的脏器梗死（心梗，脑梗，肾脏缩小）等。鉴别诊断主要与其他可以累及大血管的血管炎、结缔组织病和一些血管病进行鉴别。1.与其他血管炎、结缔组织病等相鉴别(1)巨细胞动脉炎：本病多见于老年男性，病变主要累及颈动脉的颅外分支，可有发热、乏力，头痛通常位于一侧或两侧颞部、前额及枕部，也可有其他颅动脉供血不足症状，10%～15%表现出上、下肢动脉供血不足的征象，出现上肢间歇性运动障碍或下肢间歇跛行；颈动脉、锁骨下动脉或腋动脉受累时，可听到血管杂音，搏动减弱或搏动消失（无脉症）等；主动脉弓或主动脉受累时，可引起主动脉弓壁层分离，产生动脉瘤或夹层动脉瘤。(2)结节性多动脉炎：本病主要发生在中、小动脉全层的坏死性血管炎，随受累动脉的部位不同，临床表现多样，以肾脏、心脏、神经及皮肤受累最常见。结节性多动脉炎主要发生在内脏小动脉，与TAK表现不同。(3)贝赫切特综合征（白塞病）：本病属于血管炎的一种，可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、眼睛、心血管、肺和神经系统等。可有主动脉及其瓣环的病变，但该病主要表现为反复口腔和会阴部溃疡、皮疹、结节红斑、虹膜炎、小肠或结肠溃疡及关节肿痛等。2.与其他血管病相鉴别(1)先天性主动脉缩窄：本病多见于儿童及青年男性，血管杂音位置较高，限于心前区及肩背部，腹部听不到杂音，全身无炎症活动表现，胸主动脉造影可见特定部位缩窄。婴儿型位于主动脉峡部，成人型在动脉导管相接处形成局限性狭窄。病理检查无炎性改变。(2)动脉粥样病变：发病年龄大多数超过50岁，以男性多见，病史较短，可以肢体动脉狭窄或闭塞，并可累及主、肾动脉开口处，血管造影常见合并髂、股动脉及腹主动脉粥样硬化病变，但本病很少累及腹主动脉的主要分支，并有动脉硬化的其他表现。(3)血栓闭塞性脉管炎：本病为一种慢性复发性周围血管闭塞性节段性炎症性疾病，主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见，好发于年轻男性，多有吸烟史，表现肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎，重度者可有肢端溃疡或坏死等。但本病形成血栓可波及腹主动脉及肾动脉，引起肾血管性高血压，则需结合临床全面分析，必要时行动脉造影加以鉴别。3.疾病活动度评估目前TAK疾病活动度评分有2018年EULAR制订的TAK管理指南中提出的TAK疾病活动评估，美国国立卫生研究院（NIH）提出的Kerr评分或2010年印度大动脉炎疾病活动度评分（ITAS2010）标准。可酌情选用这些标准进行疾病活动评分。Kerr评分是应用最为广泛的评估体系，条目简单清晰、易于操作。目前有两个评估TAK器官损伤的标准，分别是TAK损伤评分（TakayasuDamageScore，TADS）和血管炎损伤指数（vasculitisdamageindex，VDI）。治疗1.治疗目标TAK治疗的短期目标为控制疾病活动、改善症状，达到临床缓解。长期目标为预防和减少复发，实现疾病长期持续缓解。通过以风湿免疫科为主导的多学科协作诊疗模式，防治并发症，预防和减少器官损害，改善预后，提高健康相关生活质量。2.初始诱导缓解治疗糖皮质激素（GC）是TAK诱导缓解的基础用药，对于初发的活动性TAK，推荐使用口服泼尼松片40～60mg/d（或等效剂量的其他激素），联合使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs），包括环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂等进行诱导缓解治疗。3.复发或难治性TAK的诱导缓解治疗对于轻症复发的患者，推荐将GC的剂量增加至至少前次有效剂量，并调整DMARDs药物的使用；对于重症复发的TAK患者，推荐使用大剂量GC重新诱导缓解，或按照初发疾病增加GC剂量，并调整DMARDs药物的使用。对于经csDMARDs治疗复发的或难治性TAK患者，可以考虑应用生物DMARDs（托珠单抗、TNF抑制剂、托法替布或利妥昔单抗）。4.维持治疗当TAK病情达到缓解后，推荐在DMARDs药物维持下，GC逐渐减量，在2至3个月逐渐减量至20～15mg/d，一年后逐渐减量至≤10mg/d。5.抗凝、抗栓治疗不建议常规进行抗血小板、抗凝治疗，存在发生脏器缺血、血栓形成、心脑血管疾病如急性冠脉综合征、脑卒中等并发症高风险因素、或需进行外科干预的围手术期和术后患者，建议加用抗血小板药物。6.经皮腔内血管成形术血管成形术为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。7.外科手术治疗手术应在病情稳定的情况下进行，因TAK疾病活动是手术相关死亡及术后发生再狭窄的独立危险因素。故应该在内科充分治疗的基础上病情稳定再考虑手术。手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。①单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者，可行主动脉及颈动脉人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术；②胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术；③单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术、血管重建术和支架置入术，患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术；④颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术；⑤冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。并发症监测TAK患者需长期随访，定期对病情进行监测，建议疾病活