常见风湿性疾病的诊断和治疗-10-29

常见风湿性疾病的诊断与治疗

2021-11-29

风湿性疾病的概念风湿病在初级医疗保健中相当常见目前国内外医学教育体制，内科医生所需的风湿病教育明显缺乏过去理解不够全面风湿病=风湿性关节炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病包括多种关节病和弥漫性结缔组织病1993年美国风湿病学会关于风湿病的分类1、弥漫性结缔组织病2、与脊柱炎相关的关节炎3、骨关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病6、肿瘤7、神经血管疾病8、骨及软骨疾病9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病类风湿关节炎风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风骨关节炎幼年性特发性关节炎软组织风湿症以系统损害为主的风湿病——弥漫性结缔组织病风湿病的分类以关节损害为主的风湿病——关节病以系统损害为主的风湿病——弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮多发性肌炎与皮肌炎系统系血管炎：韦格纳肉芽肿显微镜下多血管炎结节性多动脉炎巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛成人斯蒂尔(Still)病

风湿病的特点(一)常见病人群风湿病的患病率＞10%骨关节炎(OA)最常见，随年龄增长患病率增高几乎所有的中老年人均有不同程度的OA类风湿关节炎0.5%~1%强直性脊柱炎0.11%~0.26%系统性红斑狼疮0.07%枯燥综合征0.33%~0.77%痛风(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊多学科交叉重叠：内科各专科〔如肾科、血液科〕、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科病因多样化：自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等猖獗性龋齿(二)复杂性不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊多学科交叉重叠

内科、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科病因多样化自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等(三)严重性致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担美国对1274例RA的调查2年时50%患者日常生活活动有一级困难〔轻度〕6年时50%患者日常生活活动有二级困难〔较多困难〕以后13%患者不能从事日常生活活动风湿性疾病“5D〞痛苦(discomfort)残废(disability)死亡(death)药物中毒(drugtoxity)经济损失(dollarlost)风湿病的实验室检查一般的实验室检查工程如血、尿常规，肝、肾功能血清学检查特异性自身抗体ANA——CTD的筛选试验ANCA——对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和活动性判断有帮助非特异的免疫相关指标其他相关检查抗核抗体〔ANA〕ANA检测方法间接免疫荧光法如ANA1：80阳性(斑点型)①滴度〉1：40为阳性②核型——5种不同核型的临床意义不同印迹法Elisa法核膜型与抗ds-DNA有关，多见于SLE，特别是有肾炎者均质型与AHA、抗DNA有关，引起LE形成主要见于SLE、药物性狼疮斑点型与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体核仁型多见于硬皮病着丝点型多见于CREST综合征ANA五种核型及临床意义核膜型——与抗ds-DNA有关多见于SLE，特别是有肾炎者均质型——与AHA、抗DNA有关，引起LE形成

主要见于SLE、药物性狼疮斑点型——与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体核仁型——多见于硬皮病着丝点型——多见于CREST综合征抗核抗体谱〔ANAs〕抗DNA抗体——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗组蛋白抗体——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非组蛋白抗体——抗ENA抗体抗着丝点抗体抗核仁抗体其它——线粒体、溶酶体、高尔基体等抗ds-DNA抗体临床意义①对SLE的诊断有较高特异性②滴度与SLE活动相关，可作为病情监测及疗效观察指标③与SLE肾损害有关检测方法①放免法〔Farr)——敏感，有利于早期预测检测高亲合力的抗ds-DNA②间接免疫荧光法(IF)——特异③Elisa——可检测低亲合力的抗ds-DNA有助于中枢狼疮的病情监测④金标免疫斑点法抗核抗体谱〔ANAs〕抗DNA抗体——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗组蛋白抗体——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非组蛋白抗体抗ENA抗体:抗RNP、抗Sm

、抗SSA、抗SSB

抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib等抗着丝点抗体抗核仁抗体其它——线粒体、溶酶体、高尔基体等抗ENA抗体抗RNPMCTD100%阳性，且滴度高双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指〔趾〕端硬化肾脏保护性抗体？抗SmSLE的标记性抗体，阳性率30%有助于早期、不典型及治疗缓解后SLE的回忆性诊断抗Sm阳性一定伴抗RNP阳性，但抗RNP阳性可单独存在抗ENA抗体抗SSA①pSS：60-75%SLE:40-50%②与皮损、光过敏、白细胞减少、淋巴结肿大、血管炎、紫癜相关③可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞抗SSB①pSS：40%，较抗SSA更特异②其它CTD伴抗SSB者常伴继发性SS抗ENA抗体抗Scl-70硬皮病标记性抗体抗Jo-1多肌炎/皮肌炎标记性抗体抗Rib 胞浆抗原——核糖体位于胞浆内抗Rib阳性+其它自身抗体阴性=ANA阴性临床意义①是SLE的又一特异性抗体，阳性率10-20%②多见于SLE活动期与抗ds-DNA抗体的消长相平行但不会随病情缓解立即消失可持续1-2年后才转阴抗核抗体谱〔ANAs〕抗DNA抗体——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗组蛋白抗体——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非组蛋白抗体抗ENA抗体:抗RNP、抗Sm

、抗SSA、抗SSB

抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib抗着丝点抗体——CREST综合征抗核仁抗体其它——线粒体、溶酶体、高尔基体等类风湿因子〔RF〕抗人或动物IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性抗体,分为IgM、G、A、E型RF在RA中的阳性率为70%-８０％，是诊断RA的重要标准之一RF含量与病情的活动性和严重性成正比，持续高滴度的RF常提示RA病情活动，骨侵蚀发生率高，常可伴有皮下结节或血管炎等关节外表现，提示预后不良类风湿因子〔RF〕RF并非RA独有的特异性抗体，对RA的诊断不具特异性

SLE30%pSS70%~90%

SSc20%~30%MCTD50%~60%

非风湿性疾病

5%以下的正常人RF阳性不等于一定就是RARF阴性也不等于一定就不是RARA早期诊断的系列指标敏感性特异性抗RA33/36抗体35.8%99.6%抗核周因子〔APF〕40%-80%70%-90%抗角蛋白抗体〔AKA〕40%-55%85%-95%抗Sa抗体40%-60%98.6%抗环瓜氨酸肽抗体〔CCP〕46%-70%96%抗环瓜氨酸肽抗体〔抗CCP〕瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关抗体的主要抗原决定簇对RA诊断具有高度特异性〔98%〕可在RA早期出现预测早期关节炎开展为RARA关节侵蚀破坏的早期识别及预测风湿热与风湿性关节炎风湿热是甲组乙型溶血性链球菌〔GAS〕感染后发生的一种自身免疫性疾病，临床主要表现为关节炎和心脏炎，偶有舞蹈病、环形红斑和皮下结节链球菌感染的检测咽拭子培养ASO﹥500u 出现较早，3-5周达顶峰，2个月降至正常抗DNA酶B﹥210u 顶峰4-6周，可持续3~6个月血管炎抗中性粒细胞胞浆抗体〔ANCA〕荧光图谱分型主要抗原成分胞浆型cANCA核周型pANCA蛋白酶3（PR3）髓过氧化物酶（MPO）非典型型（cANCA）不清ANCA相关性血管炎ANCA的临床意义c-ANCA和PR3-ANCA对韦格纳肉芽肿有高度特异性〔95%〕，敏感性80%与病情活动性相关常作为判断药物疗效和病情复发的指标p-ANCA和MPO-ANCA不如c-ANCA具有诊断特异性阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关主要与显微镜下多血管炎坏死性新月体肾小球肾炎变应性肉芽肿性血管炎相关抗磷脂抗体综合征〔APS〕是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动/静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等病症为表现，血清中存在抗磷脂抗体血清学检查抗心磷脂抗体〔aCL〕——IgG、IgM、IgA〔Elisa〕抗β2糖蛋白I抗体〔抗β2-GPI)狼疮抗凝物〔LA〕——凝血酶原时间〔PT〕激活的局部凝血活酶时间〔APTT〕白陶土凝集时间〔KCT〕蛇毒试验〔αRVVT〕自身免疫性肝病自身免疫性肝炎〔AIH〕ANA抗平滑肌抗体〔SMA〕抗肝肾微粒体抗体原发性胆汁性肝硬化〔PBC〕抗线粒体抗体〔AMA〕——M2原发性硬化性胆管炎ANCA阳性风湿病的实验室检查一般的实验室检查工程血清学检查自身抗体——特异性非特异的免疫相关指标其他相关检查其它与炎症免疫相关的实验室指标血沉〔ESR〕C反响蛋白〔CRP〕超敏C反响蛋白〔hsCRP〕血清铁蛋白补体〔C3、C4、CH50〕循环免疫复合物〔CIC〕免疫球蛋白〔IgG、IgA、IgM〕HLA-B27其他相关指标滑液检查鉴别炎症性或非炎症性的关节病变

确诊化脓性关节炎晶体检查诊断痛风与假性痛风肌酶谱肌酸磷酸激酶〔CPK〕:MM-心肌和骨骼肌MB-心肌BB-平滑肌和脑内乳酸脱氢酶〔LDH〕谷草转氨酶〔AST〕谷丙转氨酶〔ALT〕碱性磷酸酶〔ALP〕痛风〔Gout〕血尿酸：尿酸酶法正常值高尿酸血症男性210-416umol/L>416umol/L+绝经后女性(3.5-7.0mg/dl)绝经前女性150-357umol/L>357umol/L(2.5-6.0mg/dl)24h尿尿酸低嘌呤饮食5天后<600mg普通膳食800~1000mg假设血尿酸↑，24h尿尿酸<600mg，为尿酸排泄不良滑液分析+晶体检测骨质疏松骨转换的生化标志物骨形成指标——血碱性磷酸酶血骨钙素血I型胶原羧基前肽骨吸收指标——血抗酒石酸酸性磷酸酶

尿吡啶啉和脱氧吡啶啉

尿钙/尿肌酐比值骨密度其他检查皮肤针刺试验——白塞病活组织病理检查皮肤狼疮带试验肾肌肉唇腺结节〔皮肤结节、类风湿结节、痛风石结节〕关节滑膜影像学检查关节病——X线、CT、MRI、

放射性核素、B超

血管炎——多普勒彩超、血管造影

骨质疏松——骨密度测定骶髂关节X线与CT的比较关节软骨及骨髓水肿椎体炎症治疗

抗风湿药分类非甾体抗炎药〔NSAID〕NSAIDs毒副作用胃肠道损害肾损害神经系统血液系统肝损害过敏对妊娠的影响NSAIDs临床使用原那么尽可能选用不良反响少的NSAID使用最小有效量选择合理剂量不主张两种以上NSAIDs合用个体化原那么重视NSAIDs副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用对老年人、有消化性溃疡病史、肝肾心慢性病变者要慎用或有条件使用改变病情抗风湿药〔DMARDs〕激素激素全身治疗以系统损害为主的风湿病——弥漫性结缔组织病属器官非特异性的自身免疫病以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为根底病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统同一疾病，在不同患者临床谱和预后差异甚大对糖皮质激素的治疗有一定反响其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后

内源性可的松氢化可的松外源性泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙倍他米松地塞米松

糖皮质激素的种类药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效(t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120中效(t1/2=12-36h)泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮质激素效力糖皮质激素效力由于泼尼松是第一个人工合成的用于临床的激素类药物，因此不同种类激素的等效剂量通常用泼尼松等效剂量来表述相当于多少mg泼尼松必须注意的是，上述等效剂量是基于激素的基因组效应，仅适用于泼尼松<100mgAP=ActivedProtein激活蛋白激素的作用机制基因组效应通过与靶细胞胞浆中激素受体结合发挥药理作用这个过程至少需要30分钟，激素才会表现出临床效应任何治疗剂量的激素都有此效应非基因组效应通过非特异性膜介导的生化反响或特异性膜受体介导机制激素可直接抑制阳离子循环，恰当剂量的甲基强的松龙可抑制钙和钠跨血浆膜的运转，并减少细胞内游离钙的浓度，但极少影响蛋白的合成在几分钟甚至几秒钟内发挥作用大剂量激素冲击疗法时有糖皮质激素剂量和效应的相关性调节机制强的松剂量（分子数/L）作用机制开始作用时间1

10-12基因效应大于30分钟2

10-9非基因机制，受体介导的效应数秒~2分钟3

10-4非基因机制，生化效应数秒钟内基因组效应非基因组效应

激素通过基因组效应发挥疗效的强度与胞浆受体结合率有关口服7.5mg和15mg泼尼松龙8小时后分别有42%和63%胞浆受体被结合剂量达100mg时几乎所有的胞浆受体被结合激素剂量分类泼尼松等效剂量小剂量≤7.5mg/d中等剂量7.5mg~30mg/d高剂量30mg~100mg/d极高剂量>100mg/d冲击疗法≥250mg/d，通常静脉给药连续一天或数天〔≤5天〕常用于风湿病危重、危及生命时的抢救治疗

药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效(t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120中效(t1/2=12-36h)泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮质激素效力激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA轴抑制时间(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氢化可的松1.68-121.25-1.50中效泼尼松2.6-318-361.25-1.50泼尼松龙2-418-361.25-1.50甲泼尼龙2-318-361.25-1.50长效地塞米松3-636-542.75

倍他米松3-636-543.25

糖皮质激素半衰期

GCS的分泌通过HPA轴控制24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到黄昏时该水平只剩1/4皮质醇昼夜节律正常隔天用MP用地塞米松8AM8AM12Mid4PM对下丘脑－垂体－肾上腺〔HPA〕轴的抑制不同给药方式的抑制程度的降序为一日屡次给药＞每晚单剂给药＞每早单剂给药＞隔日给药每日分次给药——有助于控制病症，多用于病情活动期初始治疗时当病情稳定后，激素可调整为每日晨一次顿服当激素减至较小剂量时可改为隔日疗法，即隔日晨一次口服2天的剂量隔日疗法对于需长期口服激素治疗的患者而言，可减少副作用如儿童特发性关节炎〔JIA〕患者激素隔日疗法比每日给药能减少生长抑制激素全身治疗种类剂量给药途径口服——最常用静脉注射——多用于重症风湿病患者肌肉注射——多不主张使用肌肉注射长效激素激素全身治疗种类剂量给药途径时间每天用药的时间必须考虑内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律疾病本身的生物钟学

次数——分次给药，晨起一次顿服，隔日给药疗程累积剂量激素毒副作用长期大剂量使用骨质疏松感染诱发或加重溃疡医源性库兴综合征激素撤退综合征肾上腺衰竭行为或精神异常无菌性骨坏死肌病不适当的停药——肾上腺皮质功能不全甚至危象风湿性疾病患者使用激素后副作用副作用的种类中位数〔25％～75％〕〔每100病人年发生的副作用数目〕心血管15〔3～28〕〔血脂异常、水电解质失衡、浮肿、心肾功能不全、高血压〕感染〔病毒性、细菌性、皮肤感染〕15〔3～15〕胃肠道〔消化性溃疡、胰腺炎〕10〔4～20〕精神行为〔轻微情绪障碍、类固醇性精神病〕9〔2～236〕内分泌及代谢7〔3～34〕〔糖耐量异常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干扰〕皮肤病〔皮肤萎缩、痤疮、多毛症、脱发〕5〔2～80〕骨骼肌肉系统〔骨质疏松症、骨坏死、肌病〕4〔3～9〕眼疾病〔青光眼、白内障〕4〔0～5〕激素副作用的防治

治疗前应评估和治疗与副作用有关的合并症和危险因素主要包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期骨折白内障、青光眼、慢性感染、血脂异常以及合用NSAID治疗过程中要监测与患者个体、激素剂量和疗程有关的风险指标体重、血压、外周水肿、心功能不全、血脂、血糖、尿糖、眼压等

激素副作用的防治

骨质疏松的防治泼尼松≥7.5mg/d连续使用3个月以上，必须补充钙剂和维生素D长期使用激素治疗者应定期〔如每6~12月〕监测骨密度对于有以下危险因素者还需加用二磷酸盐抗骨质吸收BMD下降、女性、年龄大、绝经后低体重指数、既往有骨折史HoesJN,etal.AnnRheumDis,2007,66(12):1560-1567

激素副作用的防治

胃肠道副作用的防治同时使用激素和NSAID可增加胃肠道副作用的风险此时应当使用胃肠道保护药，如质子泵抑制剂〔PPI〕、米索前列醇或选择性COX-2抑制剂〔如昔布类〕PPI、米索前列醇可降低使用传统NSAIDs患者胃和十二指肠溃疡的危险性〔ⅠB级证据〕选择性COX-2抑制剂的胃肠道毒性较传统NSAIDs少传统NSAIDs加PPI引起的消化不良要较COX-2抑制剂少〔ⅠA级证据〕在选择传统NSAIDs还是COX-2抑制剂时，还要考虑心血管危险因素激素在以系统损害为主的风湿病中的应用激素疗法大剂量激素长程疗法超大剂量冲击疗法中、小剂量激素〔1〕大剂量激素长程疗法治疗阶段——足量激素多少？剂量根据病情轻重决定

Predisone1~2mg/(kg·d)

多长？时间以病情得以控制为准用法？晨顿服或分次口服减量阶段维持阶段

减量阶段激素减量指征①病情控制后开始减量②对激素治疗反响较慢或无反响者，如LN、肾综大剂量激素治疗8W③出现严重不良反响，如合并上消化道大出血、严重精神病症④出现时机菌感染不能控制如何减量？——原那么：先快后慢，先多后少如Predisone1mg/(kg·d)×8W初期每2周减10％减至半量时减量速度减慢〔每2周减2.5mg〕减至<15mg/d时，每2～4周减1mg减量过程中复发怎么办——增加剂量至能控制病情〔1〕大剂量激素长程疗法治疗阶段减量阶段维持阶段维持量：最小有效量，多为Pred<10mg/d维持多久：长期用法：可隔日口服

超大剂量激素冲击疗法〔IVMP〕超大剂量激素:甲泼尼龙500～1000mg/d短期内〔3～5天〕静脉给药指征：适用于有危及生命临床表现的CTDs神经－精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)适应征——病情严重而体质极度衰弱者或/和并发全身性严重感染者用法——0.4/Kg/d，静脉滴注连用3~5天为一疗程系统系红斑狼疮〔SLE〕激素剂量根据病情而定仅皮肤、关节病症——小剂量〔Pred<10mg/d〕全身病症明显但无内脏受累——中等剂量〔Pred<30mg/d〕如发热、关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等有脏器受累或血管炎明显——大剂量Pred1~1.5mg/(kg·d)狼疮危象——超大剂量激素冲击疗法多发性肌炎和皮肌炎首选激素足量：Pred1.5~2mg/(kg·d)轻者晨顿服重者分三次口服，待病情控制后再改为晨顿服足量用至病症改善＋CK恢复正常，一般2～3个月减量原那么：先快后慢，先多后少如起初每1～2周减5mg减至30mg时，每1～2周减2.5mg减至15mg时，每2～4周减1.25mg多发性肌炎和皮肌炎疗程一般不少于2年冲击指征——伴危及生命的并发症如严重吞咽困难心肌受累急性肺泡炎激素在风湿病治疗中需注意的问题对慢性炎