巨细胞动脉炎诊疗指南（2025年版）

巨细胞动脉炎诊疗指南（2025年版）概述巨细胞动脉炎（giantcellarteritis，GCA）是一种主要累及大血管和中等血管的系统性血管炎，由于颞动脉受累较为常见，也曾被称为颞动脉炎。GCA多见于50岁以上的患者，可分为颅内血管受累亚型和颅外血管受累亚型，颅内动脉受累时可引起脑卒中、视力障碍、听力下降等。因GCA发病率较低，容易被漏诊或延迟诊断，造成重要脏器功能的不可逆损伤。病因和流行病学GCA的病因不明，可能与遗传、感染相关。大样本国际多中心全基因组关联研究发现HLA-Ⅱ类基因与GCA发病有关联；非HLA区域的某些信号分子的单核苷酸多态性也与GCA发病相关，如PTPN22、LRRC32、IL-17A、IL-33等与内皮细胞功能、固有免疫应答、细胞因子和细胞因子受体等高度相关的基因。另外，从GCA患者不同病损血管区域分离出特异性T细胞克隆，表明特异性抗原刺激物激活了免疫应答，这种特异性抗原刺激物可以是感染原或自身抗原；感染诱导的自身免疫应答可以通过分子模拟机制、T细胞旁观者激活、表位扩展等方式介导自身耐受的缺失。目前的流行病学资料显示，GCA在欧美尤其是北欧地区高发，但处在温带和热带的澳大利亚和新西兰的研究发现GCA在当地并不少见。2003年，日本进行的全国范围内的流行病学调查报道GCA年患病率为1.47／10万；2015年，北欧对GCA进行的流行病学调查发现年患病率为16.7／10万。迄今为止，我国的GCA患病情况尚缺乏相关研究数据。临床表现GCA的临床表现包括全身性炎症反应、大中血管受累和风湿性多肌痛相关临床表现，GCA和风湿性多肌痛可不同时出现。1.全身性炎症反应见于50%以上的患者，表现为发热、乏力、盗汗、食欲下降、体重减轻等；可为患者的首发临床表现，由于此时尚未表现出明显的器官缺血症状，易导致诊断困难和延误；因此全面细致地寻找病因和进行相关影像学检查，特别是PET-CT检查，对识别早期GCA患者非常重要。2.大中血管受累主要分为颅内外动脉、主动脉及其分支受累。①颅内动脉受累较为多见，可引起脑卒中、视力障碍、听力下降等急症，需要及时识别，积极治疗；典型的颅内血管受累患者出现新发头痛、头皮触痛、下颌跛行、舌跛行等，头痛和头皮触痛均常见于颞动脉分布区域，头皮触痛是对触觉敏感所致，下颌跛行和舌跛行者要注意与颞下颌关节功能紊乱、牙或牙龈疾病、一过性脑缺血等鉴别。颞动脉受累者查体可见颞动脉如串珠状改变伴压痛，或呈结节状、索条状硬结等。②颅外型GCA可累及主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉和腋动脉，血管壁炎症可导致血管内膜增生、管腔狭窄/闭塞、夹层、动脉瘤等，造成血管供血区域的缺血表现，如间歇性肢体跛行、胸痛、背痛等。累及髂动脉、股动脉或肱动脉较为少见。3.风湿性多肌痛颈、肩、髋肢带肌群疼痛伴僵硬，在凌晨加重，受累处运动受限，活动后可减轻，为风湿性多肌痛的典型症状。可伴有膝、踝、肘等大中关节肿痛和滑膜炎，小关节受累少见，是与类风湿关节炎的重要区别。风湿性多肌痛可见于50%的GCA患者，是最常见的颅外表现之一。辅助检查1.实验室检查GCA缺乏特异性的实验室检查，典型的实验室检查异常包括红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）的显著升高，血常规可见轻度贫血和血小板计数增多等。2.影像学检查2018年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）推出影像学检查在大血管血管炎临床实践应用指南，指南指出，影像学技术可用于GCA的临床诊断，包括超声、PET-CT、磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）。（1）典型的GCA患者颞动脉超声的特征性表现为晕“环征”（halosign），即环状低回声、包绕动脉内膜的水肿性管壁增厚，主要是由于动脉炎症性渗出所致。晕环征也可见于其他类型的血管炎，对检测人员的手法要求很高，而且糖皮质激素治疗后会很快消失，因此当临床疑似GCA时应及时进行超声检查，以免延误诊断时机。颞动脉和腋动脉超声检出的狭窄、阻塞、管壁增厚对诊断也有较好的参考价值，但是需鉴别管壁增厚是由动脉硬化还是GCA炎症所致。超声不能探及胸主动脉，对腹部血管病变的探查也欠准确，因此不能检出胸主动脉炎，在腹主动脉及其分支受累时的应用也受到检测技术的影响。尽管如此，超声仍然是GCA重要的影像学诊断手段，2018年EULAR提出的大血管血管炎影像学应用指南强烈推荐对疑似GCA患者首先检查颞动脉超声，而且认为如果临床高度疑似GCA且缺乏颞动脉活检时，阳性颞动脉超声结果可以作为GCA的确诊证据。（2）PET-CT可以较全面地评估GCA血管炎症，检测疾病活动程度和累及范围，适用于全身炎症明显或表现为风湿性多肌痛者，对缺乏血管缺血临床表现的GCA患者，有助于GCA的诊断和鉴别诊断。由于颅脑组织的特性，PET-CT主要适用于GCA的颅外大血管病变检查，而且在检查下肢血管炎时，由于可能合并动脉硬化而出现假阳性的结果。目前，EULAR并不推荐PET-CT作为诊断GCA的一线影像学手段，但是在评估是否存在主动脉炎，尤其是升主动脉、胸主动脉炎时，EULAR认为PET-CT是非常有用的。以1mm薄层扫描进行PET-CT检查时，可以很好地评价颞动脉。但PET-CT价格昂贵、放射线暴露、普及率较低，糖皮质激素治疗后氟脱氧葡萄糖摄取将显著减少，降低诊断的灵敏度，建议在开始糖皮质激素治疗72小时内进行检测。（3）MRA可以很好地检测大血管管壁水肿，全面扫描血管区域，也可以评估颅内动脉。但是MRA有一些检查禁忌证，如体内植入金属器材和造影剂过敏者，而且检查费用较高、分辨率受磁场强度限制、造影剂潜在副作用等，当前并不推荐将MRA作为GCA诊断的一线影像学手段。（4）CTA可以很好地检测大血管病变而且检测速度快，可以显示较大血管的管腔是否有狭窄或阻塞、动脉瘤形成、管壁是否增厚等，但在评估GCA血管病变的炎症性方面价值不大，且难以与血管硬化相鉴别，不能进行较小血管显像而且存在放射线对人体的影响。因此，当前CTA不推荐为GCA诊断的一线影像学手段。3.颞动脉活检与病理组织学颞动脉活检组织学对GCA患者的诊断，特别是有颞动脉累及时至关重要。但是并非所有GCA患者均累及颞动脉、组织学改变往往呈跳跃性，因此颞动脉活检在GCA中的诊断价值较前有所下降，在颞动脉超声检查的指导下进行颞动脉活检可增加颞动脉活检的诊断灵敏度。（1）颞动脉活检：推荐取材长度应不短于1cm，最好超过2cm，因为固定后颞动脉会缩短。在超声发现异常的颞动脉部位进行活检可以增加发现病变的机会。当泼尼松剂量超过每日15mg且治疗时长超过2周会显著影响颞动脉的组织学特征。由于GCA病变呈节段性分布，活检存在假阴性，因此活检阴性并不能除外诊断。活检可能存在的风险有面神经损伤、头皮溃疡/坏死、创面疼痛和并发感染等；中风是罕见的手术并发症，是由于患者在手术侧存在无症状颈动脉闭塞，动脉活检后不能形成侧支循环所致。（2）GCA的组织学特征：初治GCA的典型表现是动脉壁内弹力膜层的慢性肉芽肿性炎症，炎症呈透壁、斑片状，主要由单核细胞、淋巴细胞、组织细胞组成，偶有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。虽然常见到多核巨细胞形成伴炎症细胞浸润，但这并不是诊断必需的。糖皮质激素治疗后进行活检或病情迁延后的组织学特征常表现为愈“合模式”，即动脉管壁无炎症表现，弹力膜不连续，内膜/中膜纤维化和灶性钙化。动脉硬化的组织学表现有时与GCA相似，也可出现内膜增生和内弹力膜断裂，但是缺乏血管壁炎症细胞浸润。诊断GCA的诊断需综合临床表现、血管影像学检查（超声、PET-CT、MRA、CTA）和颞动脉活检等方法。当患者临床表现高度疑似GCA时，可考虑使用血管影像学和颞动脉活检等辅助检查进行诊断和鉴别。如果患者缺乏典型的临床表现，单纯依靠影像学或组织学检查可能难以做出准确的诊断。1990年美国风湿病学会（ACR）提出GCA的分类标准为：①发生症状或体征时年龄≥50岁；②新出现或与过去不同的局限性头痛；③颞动脉异常如触痛、搏动减弱且与颈动脉硬化无关；④ESR≥50mm/h（魏氏法）；⑤动脉活检可见单核细胞、肉芽肿性血管炎、多核巨细胞等。对于疑似血管炎患者，以上五条符合三条或以上可以分类为GCA。该分类标准常被临床医师误认为诊断标准。虽然头痛是诊断GCA的重要线索，但是需要结合其他临床表现、仔细鉴别头痛是否由于GCA引起，以免片面强调头痛而误诊为GCA。2022年ACR和EULAR对GCA的分类标准进行了更新，该标准适用于有中等血管或大血管血管炎的临床表现和影像学上中等和大动脉受累证据的患者，并注意排除模拟血管炎的其他疾病，以及患者确诊时年龄≥50岁。具体包括（1）临床条目：①肩/颈部晨僵（2分）；②突然失明（3分）；③下颌或舌间歇性跛行（2分）；④新发颞部头痛（2分）；⑤头皮压痛（2分）；⑥颞动脉检查异常，包括颞动脉搏动减弱或消失，压痛，或外观呈硬条索状（2分）。（2）实验室、影像学和活检条目：①开始治疗前ESR≥50mm/h或CRP最高水平≥10mg/L（2分）；②颞动脉活检显示血管炎，或颞动脉超声见晕环征（5分）；③双侧腋动脉受累，包括影像学检查（CT、核磁共振、导管造影或超声）所见管腔病变（狭窄、闭塞或动脉瘤形成），或超声见晕环征，或PET检查见FDG高摄取（2分）；④FDG-PET检查见降主动脉及腹主动脉全程显示管壁FDG异常摄取，即目测超过肝脏的摄取水平（2分）。以上10项条目中评分≥6分可确诊GCA，灵敏度87%，特异度95%。鉴别诊断GCA是好发于老年人群的系统性血管炎，常需与以下疾病进行鉴别：1.风湿性多肌痛典型临床表现为颈肩痛、蹲起困难伴晨僵等肢带肌炎症表现，以及红细胞沉降率和CRP显著升高，经过低剂量糖皮质激素治疗后症状可以快速缓解，糖皮质激素减停后仍然可长期维持缓解。但是风湿性多肌痛的患者常并发GCA或其他风湿免疫疾病，约半数GCA患者可有风湿性多肌痛样症状。当疑似风湿性多肌痛但全身症状显著、急性时相反应物水平显著升高、对低剂量糖皮质激素（例如：泼尼松每日10mg）应答不佳或糖皮质激素减量后复发时，应考虑GCA的诊断。2.大动脉炎是好发于中青年人群的大血管血管炎，发病年龄是与GCA进行鉴别的要点，但有些大动脉炎患者起病隐匿，诊断时年龄较大，则与GCA难以鉴别。需要仔细询问病史，对受累血管进行全面的影像学检查，以便协助鉴别诊断。3.感染某些特殊感染可以导致老年患者出现不明原因低热、头痛、乏力、体重减轻、急性时相反应物水平升高等表现，需要和以全身炎症反应为主要临床表现的GCA相鉴别。这些感染的病原体包括：巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒、EB病毒、水痘病毒、弓形虫、伯氏疏螺旋体（莱姆病）等。4.浆细胞病与多发性骨髓瘤是常见于老年人群的血液系统恶性疾病，患者常有乏力、纳差、体重减轻、贫血、低热、骨痛、关节痛、ESR显著增高等表现，而且对糖皮质激素治疗可有部分应答。骨髓细胞形态学、骨髓活检组织学、骨髓流式细胞术免疫分型、血清蛋白电泳和免疫固定电泳等可以鉴别。5.其他GCA合并恶性肿瘤的风险较同年龄人群明显升高，诊断及随访中需要仔细排查，治疗反应不佳或复发时要警惕新发肿瘤或潜在恶性肿瘤进展的可能性。有些GCA患者的血管炎症表现非常隐匿，导致鉴别诊断困难，此时PET-CT是重要的鉴别手段，有助于排查感染和肿瘤病灶。治疗1.治疗目标短期治疗目标为实现疾病缓解，即临床症状和实验室检查均缓解；长期治疗目标为维持疾病处于长期缓解状态，防止或减少复发和并发症，同时避免长期使用药物引起的不良反应，包括疾病造成的血管损伤（例如动脉瘤形成）和长期使用糖皮质激素的不良反应。2.糖皮质激素是一线治疗GCA的经典药物，但副作用也非常明显，开始治疗前应全面评估是否存在高血压、糖尿病、白内障、青光眼、心血管疾病、消化性溃疡、骨质疏松等及相关风险因素。病情活动的GCA开始治疗时建议予高剂量（每日40～60mg泼尼松或相当剂量）糖皮质激素每日用药，如果存在视力丧失风险或严重脑缺血表现时，可考虑予甲泼尼龙冲击治疗（每日剂量250～1000mg，连续3天）；病情缓解后建议2～3个月内减量至每日15～20mg（泼尼松或相当剂量），1年后减量至每日5mg或更低，持续缓解12～18个月后可考虑停用。3.免疫抑制剂和生物制剂（1）甲氨蝶呤：可用于GCA的诱导缓解治疗，亦可用于难治和复发GCA患者、糖皮质激素相关副作用发生风险高或有合并症的患者，不能耐受或其他因素不能使用托珠单抗时，亦可考虑联合使用甲氨蝶呤。推荐剂量10～25mg口服，每周一次。常见毒副作用有：胃肠道不适、口腔溃疡、一过性脱发、转氨酶增高、血细胞减少。建议持续治疗24周以上。（2）托珠单抗：难治和复发GCA患者、糖皮质激素相关副作用发生风险高或有合并症的患者，EULAR推荐联合使用托珠单抗，并建议治疗6个月后减停糖皮质激素。推荐剂量162mg每周一次或隔周一次皮下注射，也可静脉输液每4周一次、每次10mg/kg。常见副作用有：注射部位反应、转氨酶升高、甘油三酯和胆固醇升高等。建议持续治疗96周以上，以减少复发和糖皮质激素累积剂量。（3）另外，阿巴西普有一项较小规模的研究证实治疗GCA有效，得到ACR指南的推荐，作为三线治疗；有些药物只有低质量的临床研究证据（乌司奴单抗、硫唑嘌呤，来氟米特，环磷酰胺，氨苯砜，依那西普），或提示对GCA无效（阿达木单抗、英夫利昔单抗、环孢素）。随访和疾病活动性的