医保医师权管理办法

医保医师权管理办法总则目的与依据为加强医保医师权管理，规范医保医师医疗服务行为，保障参保人员合法权益，维护基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及国家、地方有关医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于与本统筹地区医疗保障经办机构签订服务协议的定点医疗机构中的医师（含执业医师、执业助理医师，下同）医保医师权的管理。定义本办法所称医保医师权，是指医师在定点医疗机构为参保人员提供医疗服务过程中，使用基本医疗保险基金支付费用的资格和权限。管理原则医保医师权管理遵循依法依规、公平公正、动态管理、奖惩结合的原则。医保医师权的取得申请条件1.取得医师执业证书，且在定点医疗机构注册执业。2.熟悉基本医疗保险政策规定和管理制度，参加医保政策法规及业务知识培训并考核合格。3.近三年内无严重医疗事故、违规违纪等不良记录。申请流程1.符合申请条件的医师，由所在定点医疗机构统一向统筹地区医疗保障经办机构提出医保医师权申请。2.申请时需提交以下材料：《医保医师权申请表》；医师执业证书复印件；医保政策法规及业务知识培训考核合格证明。3.统筹地区医疗保障经办机构对定点医疗机构报送的申请材料进行审核，审核内容包括医师的资格条件、申请材料的真实性和完整性等。4.经审核符合条件的，给予医保医师权，并纳入医保医师管理系统进行管理；不符合条件的，书面告知定点医疗机构并说明理由。医保医师的权利与义务权利1.在为参保人员提供符合基本医疗保险规定的医疗服务后，按照规定获得医保费用结算。2.对医保政策、管理措施等提出意见和建议。3.参加医保政策法规及业务知识培训，不断提升自身业务水平。义务1.严格遵守基本医疗保险法律法规、政策规定和定点医疗机构服务协议，规范医疗服务行为。2.认真核对参保人员身份，确保人证相符，防止冒名就医、挂床住院等违规行为。3.合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准和诊疗项目、药品的使用指征，不得过度医疗、分解收费、串换项目等。4.如实记录医疗服务过程和费用明细，及时、准确上传医保结算数据。5.配合医保经办机构开展的监督检查、费用审核等工作，提供真实、完整的医疗资料和相关信息。6.对参保人员进行医保政策宣传和解释，引导参保人员合理就医。医保医师权的使用管理服务规范1.医保医师在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循临床诊疗规范和医保政策规定，因病施治，合理确定治疗方案。2.严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录管理规定，不得擅自扩大或缩小医保支付范围。3.按照规定为参保人员开具处方，处方内容应当真实、准确、完整，不得开具与病情不符的药品或诊疗项目。4.对参保人员的医疗费用进行合理控制，避免不必要的费用支出。费用结算1.医保医师应当按照医保经办机构规定的结算方式和流程，及时、准确地为参保人员办理医保费用结算。2.不得通过虚假住院、虚开费用等方式套取医保基金，不得将医保支付范围外的费用违规纳入医保结算。3.对医保经办机构审核发现的费用问题，应当积极配合整改，并按照要求退还违规费用。信息管理1.医保医师应当妥善保管医保医师身份信息和操作密码，不得将其转借他人使用。2.及时、准确地录入参保人员的医疗服务信息和费用明细，确保医保信息系统数据的真实性和完整性。3.配合医保经办机构做好医保信息系统的维护和管理工作，对系统中出现的异常情况及时报告。医保医师的考核与监督考核内容1.医保政策执行情况，包括是否严格遵守医保法律法规、政策规定和定点医疗机构服务协议。2.医疗服务质量，包括合理检查、合理治疗、合理用药等情况，以及医疗事故、医疗纠纷的发生情况。3.费用控制情况，包括医保费用的使用合理性、增长率等指标。4.信息管理情况，包括医保结算数据的准确性、及时性，以及医保信息系统的操作规范等。考核方式1.定期考核：统筹地区医疗保障经办机构每年组织对医保医师进行一次定期考核，考核周期为自然年度。2.不定期检查：医保经办机构可根据工作需要，对医保医师进行不定期的专项检查和抽查。3.考核评分：采用量化评分的方式，对医保医师的各项考核内容进行评分，满分为100分。考核结果应用1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。考核得分在90分及以上的为优秀，60分至89分的为合格，60分以下的为不合格。2.对考核优秀的医保医师，给予表彰和奖励，在职称评定、评优评先等方面予以优先考虑。3.对考核合格的医保医师，继续保留医保医师权。4.对考核不合格的医保医师，暂停其医保医师权3至6个月，期间不得为参保人员提供医保服务；暂停期满后，经重新考核合格的，恢复其医保医师权；仍不合格的，取消其医保医师权。监督检查1.医保经办机构通过日常巡查、专项检查、智能监控等方式，对医保医师的医疗服务行为进行监督检查。2.建立医保医师诚信档案，记录医保医师的违规行为和处理情况。对存在严重违规行为的医保医师，依法依规进行严肃处理，并向社会公开曝光。3.鼓励社会各界对医保医师的违规行为进行举报，对经查实的举报线索，按照有关规定给予举报人奖励。医保医师权的暂停与取消暂停情形1.医保医师在考核中被评定为不合格的。2.被查实存在轻微违规行为，如未按规定核对参保人员身份、处方书写不规范等，但尚未造成医保基金损失的。3.未按要求参加医保政策法规及业务知识培训或培训考核不合格的。4.因医疗纠纷、医疗事故等原因，被卫生健康部门或其他相关部门责令暂停执业的。取消情形1.被查实存在严重违规行为，如冒名就医、挂床住院、虚开费用、套取医保基金等，造成医保基金重大损失的。2.受到刑事处罚或吊销医师执业证书的。3.连续两年考核不合格的。4.拒绝配合医保经办机构开展监督检查、费用审核等工作，情节严重的。处理程序1.医保经办机构在发现医保医师存在暂停或取消医保医师权的情形时，应当及时进行调查核实。2.经调查核实后，对需要暂停或取消医保医师权的，由医保经办机构下达书面通知，告知医保医师暂停或取消的原因、期限及相关权利义务。3.医保医师对暂停或取消医保医师权的处理决定有异议的，可以在收到通知之日起1