DB51∕T 2961-2022 长期护理成人失能分类规范

ICS03.080.01

CCSA16

DB51

四川省地方标准

DB51/T2961—2022

长期护理成人失能分类规范

2022-12-27发布2023-02-01实施

四川省市场监督管理局发布

DB51/T2961—2022

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4失能分类...........................................................................1

5失能分类流程.......................................................................6

附录A（资料性）长期护理失能分类等级申请表...........................................7

附录B（规范性）长期护理失能分类等级自评表..........................................10

附录C（资料性）长期护理失能照护需求评估表..........................................11

附录D（资料性）长期护理失能分类等级评估结论书......................................12

参考文献.............................................................................13

I

DB51/T2961—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由四川省医疗保障局提出、归口并解释。

本文件主要起草单位：四川大学华西医院、四川省医疗保障局、成都市医疗保障局、成都市劳动能

力鉴定中心。

本文件主要起草人：董碧蓉、侯利莎、邓正权、张海峰、王锦强、吴天连、谭邦均、杨晓涛、毛火

平、刘小毛、毛勇全、杨小红、曲明涛、温权、陈小燕、罗舒月、李莉、吴凡。

本文件为首次发布。

II

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长期护理成人失能分类规范

1范围

本文件规定了长期护理成人失能分类的术语和定义、失能类型、分类指标等的要求。

本文件适用于长期护理的成人失能分类。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

日常生活活动activityofdailyliving

个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、

行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。

3.2

认知功能cognitivefunction

个体在接受外界信息，通过记忆、语言、视空间、执行、计算、理解判断等转换为内在，从而获取

知识或应用知识的心理过程，认知功能一般包括记忆、语言、执行功能、感知运动功能、复杂注意力和

社会认知方面的表现。

3.3

感知觉与沟通sensoryandcommunication

个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。

3.4

社会参与socialinvolvement

个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物

定向力、社会交往能力。

3.5

失能disability

个体按正常方式进行日常独立生活活动及工作的能力受限或丧失。

3.6

长期护理long-termcare

由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保

证那些不具备完全自我照料能力的居民能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的

独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。

4失能分类

1

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4.1失能类型

长期护理失能程度主要根据日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通/社交三个方面的综合情

况，分为：能力完好、轻度失能、中度失能Ⅰ级、中度失能Ⅱ级、中度失能Ⅲ级、重度失能Ⅰ级、重度

失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。

4.2分类指标

4.2.1长期护理失能程度分类的综合指标由日常生活活动能力、认知功能、感知觉与沟通/社交三个指

标组成。

4.2.2日常生活活动能力量表见表1。

表1日常生活活动能力量表

序号项目总分计分计分栏

进食10

需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管0

1

需部分帮助5

自理10

穿衣10

需极大帮助或完全依赖他人0

2

需部分帮助5

自理10

面部与口腔清洁5

3需要帮助0

自理5

大便控制10

失禁0

4

偶有失禁，或需要他人提示，或排便障碍偶尔需要人工帮助取便5

能控制10

小便10

失禁0

5

偶有失禁，或需要他人提示5

能控制10

用厕10

需要极大帮助或完全依赖他人0

6

需部分帮助5

可独立完成10

平地行走15

完全依赖他人0

7需极大帮助5

需少量帮助10

独立步行15

2

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表1（续）

序号项目总分计分计分栏

床椅转移15

完全依赖他人，不能坐0

8需大量帮助，能坐5

需少量帮助10

可独立完成15

上下楼10

不能，需极大帮助或完全依赖他人0

9

需部分帮助5

可独立完成10

洗澡5

10依赖0

自理5

上述项目总分为100分，本次评定得分为：分。

能力完好：100分；轻度缺损：65-95分；中度缺损：45-60分；重度缺损：≤40分。

4.2.3认知功能量表见表2。

表2认知功能量表

项目测评内容测评结果

1.现在是哪一年？

时间定向2.现在是几月（季节）？

正确1个，得１分

（4分）3.今天是几号/星期几？（相差一天算正确）

4.现在是一天中的什么时候？（早上-中午-晚上）

1.能否正确分辨自己：你叫什么名字？

人物定向2.能否正确分辨家人？

正确1个，得１分

（4分）3.能否正确分辨照料者或其他人（医生、护士、病友）？

4.能否正确分辨其他工作人员（如保险公司经办人员等）？

空间定向说出目前居住的所在地？（省/市/区县/乡镇街道/村、社区、小区、机构名称/楼栋正确1个得１分；正

（4分）/单元/楼层/病区、门牌号、床位号等）确4个及以上得4分

1.能否正确说出户籍地？（省/市/区县/乡镇街道/村社区小区/楼栋/单元/楼层/门牌选择一个问题回答即

号）可：

记忆力1

2.能否回忆自己的生日？（年/月/日）正确1个，得１分；

（2分）

3.能否回忆自己的结婚纪念日（年/月/日）正确2个及以上，得

4.能否回忆第一个小孩的出生日期或其他重大纪念日？（年/月/日）2分

1.能否回忆上一餐吃的主食？正确1个，得１分；

记忆力2

2.能否回忆上一餐吃的肉类？正确2个及以上，得

（2分）

3.能否回忆上一餐吃的蔬菜？2分

上述项目总分为16分，本次得分为：分。

能力完好：16分；轻度缺损：4-15分；中度缺损：2-3分；重度缺损：0-1分。

3

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4.2.4感知觉与沟通/社交量表见表3。

表3感知觉与沟通/社交量表

序号测评内容总分计分计分栏

视力3

完全失明（辨认较大物体有困难，仅有光感；或没有视力，眼睛不能跟

0

随物体移动）

1

视力有限，看不清报纸大标题；但能辨认任何较大的物体1

能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难2

能看清书报上的标准字体3

听力3

完全听不见0

讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见1

2

轻声说话或说话距离超过2米时听不清；需在安静的环静或大声说话才

2

能听到

可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音3

沟通/社交3

不能表达需要或理解他人的话；难以与人接触0

表达需要或理解有一点困难，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头

1

表达；脱离社会，勉强可与人交往，容易上当受骗

3

勉强能够表达自己的需要及理解他人的话（不能理解隐喻语），但需要

2

增加时间或给予帮助；能适应单纯的环境

无困难，能与他人正常沟通和交流，待人接物恰当；有一定的适应社会

3

环境的能力

上述项目总分为9分，本次得分为：分。

能力完好：9分；轻度缺损：5-8分；中度缺损：1-4分；重度缺损：0分。

4

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4.3失能类型及综合指标

失能类型及综合指标见表4。

表4失能类型及综合指标

综合指标

失能类型

日常生活活动能力认知功能感知觉与沟通/社交

能力完好（0级）完好——

轻度失能（1级）轻度缺损——

完好—

轻度缺损—

中度失能Ⅰ级

中度缺损

（级）

2A中度缺损完好/轻度缺损

中度失能重度缺损完好/轻度缺损

中度缺损中度缺损重度缺损

中度失能Ⅱ级/

中度缺损

（级）

2B重度缺损中度缺损

中度失能Ⅲ级

中度缺损重度缺损重度缺损

（2级C）

完好—

轻度缺损—

重度失能Ⅰ级（3级）重度缺损

中度缺损完好/轻度缺损

重度失能重度缺损完好/轻度缺损

中度缺损中度缺损/重度缺损

重度失能Ⅱ级（4级）重度缺损

重度缺损中度缺损

重度失能Ⅲ级（5级）重度缺损重度缺损重度缺损

注释：“—”表示分类中不考虑此项的评估。

5

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5失能分类流程

5.1长期护理失能分类流程见图1。

填写基本信息表

申请

自评失能等级

(失能6个月)一

定

提交疾病证明材料

（必要时前置调查）时

不符合条件限

受理

符合条件

分类评估不予受理并告

照护需求评估知原因

有异议

动

生成报告

态

复无异议

评有举报

公示争议复评

送达生成报告

图1长期护理失能分类流程图

5.2长期护理失能分类等级申请表见附录A。

5.3长期护理失能分类等级自评表见附录B。

5.4长期护理失能照护需求评估表见附录C。

5.5长期护理失能分类等级评估结论书见附录D。

6

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A

A

附录A

（资料性）

长期护理失能分类等级申请表

A.1长期护理失能分类等级申请表

长期护理失能分类等级申请表见表A.1。

表A.1长期护理失能分类等级申请表

姓名身份证号码

性别社保卡号

民族年龄

□有残疾人证号：；残疾等级：；

残疾人证

□无

婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他：。

申

请户籍所在地省市（州）区/县街道/乡（村）

人居住地址省市（州）区/县街道/乡（村）

基

医保参保地省市（州）

本

□文盲□小学□中学（含中专）

信联系电话文化程度

□大学（含大专）及以上

息

是否首次申请□是□否

代理人姓名代理人电话

代理人身份证

代理人地址省市（州）区/县街道/乡（村）

与申请人关系□配偶□子女□父母□其他亲属□雇佣照顾者其他：

□城镇职工□城乡居民□特困人员□低保或低保边缘□市级以上劳动模范

申请对象□重点优抚对象□归国华侨□计划生育特殊老人□独生子女家庭中的老人

申

□其他：

请

□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与父母居住□与兄弟姐妹们居住

人居住状况

□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构□医院□其他：

目

当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：□配偶□子女□亲友□保姆□护工□

前照护者

医疗人员□父母□钟点工□没有任何人□其他：

生

活经济来源□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他：

状收入情况□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月□≥6000元/月

况

□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□医疗救助□商业医疗保险

保障方式

□全公费□全自费□其他：

7

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表A.1（续）

手术史□有□无

□是，治疗月

是否经过康复治疗

□否

失能时间月

心血管系统疾病：

□高血压□冠状动脉粥样硬化性心脏病□心功能不全□先天性心脏病□心脏

瓣膜病□感染性心内膜炎□心包炎□肥厚性心肌病□限制性心肌病□缩窄性

心肌病□心律失常□其他□有，具体不详

呼吸系统疾病：

□慢性支气管炎□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□支气管扩张□肺血栓形成

□肺结核□肺纤维化□呼吸衰竭□矽肺□肺源性心脏病□睡眠呼吸暂停综

合征□其他□有，具体不详

消化系统疾病：

申□胃食管反流□胃炎□消化性溃疡□肠结核□结核性腹膜炎□溃疡性结肠炎□

请结肠克罗恩病□慢性腹泻□便秘□脂肪肝□肝硬化□急性胰腺炎□慢性胰腺

人炎□慢性胆囊炎□肝性脑病□其他□有，具体不详

目泌尿系统疾病：

前□肾病综合征□慢性肾小球肾炎□泌尿系结石□慢性肾功能不全□前列腺增生□慢

就性肾盂肾炎□其他□有，具体不详

医血液系统疾病：

及□贫血□再生障碍性贫血□溶血性贫血□地中海贫血□白血病□霍奇金淋巴瘤

现存

健□脾功能异常□腹型过敏性紫癜□血友病□过敏性紫癜性肾炎□特发性血小板减少

疾病

康性紫癜□血栓性血小板减少性紫癜□其他□有，具体不详

状神经系统疾病：

况□痴呆□脑卒中□脑血管病后遗症□癫痫□帕金森氏病□脊髓损伤□截瘫□

蛛网膜下腔出血□脊髓灰质炎后遗症□脑萎缩□运动神经元病□其他

□有，具体不详

内分泌系统及营养代谢性疾病：

□糖尿病□高脂血症□痛风□甲状腺功能亢进症□甲状腺机能减退

□库欣综合征□原发性醛固酮增多症□嗜铬细胞瘤□其他□有，具体不详

骨关节系统疾病：

□骨折□全身性骨性关节炎□骨质疏松□颈椎病□腰椎间盘突出□股骨头缺血

性坏死□其他□有，具体不详

风湿性疾病：

□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□强直性脊柱炎□干燥综合征□血管炎□系

统性硬化病□其他□有，具体不详

其他：

□大便失禁□尿失禁□白内障□青光眼□恶性肿瘤□双眼失明□单眼失明

□听力减退□压疮□有，具体不详

8

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表A.1（续）

车祸□无□有

烫伤□0次□1次□2次□3次及以上

走失□0次□1次□2次□3次及以上

跌倒□0次□1次□2次□3次及以上

近30天意外事件坠床□0次□1次□2次□3次及以上

噎食□0次□1次□2次□3次及以上

自杀/自伤□0次□1次□2次□3次及以上

压疮□0次□1次□2次□3次及以上

其他（描述具体事件及发生频率）

以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人

承诺事项愿意承担相应法律责任。

申请人（代理人）（签字）：年月日

经办机构（含受托第三

方）受理事项

备注

9

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B

B

附录B

（规范性）

长期护理失能分类等级自评表

B.1长期护理失能分类等级自评表

长期护理失能分类等级自评表见表B.1。

表B.1长期护理失能分类等级自评表

得分

条目

独立（2）部分独立（1）（需要帮助）依赖（0）选项

部分独立，自己能吃，但不能独立完成，部分或全

进食独立，无需帮助

需辅助部靠喂食或鼻饲

不能独立完成

完全不

独立，无须帮助，能独立拿取部分独立

能独立拿取衣

穿衣能穿，要靠他人拿衣穿衣

衣服，穿上并扣好服及穿上，需帮助系鞋带

或自己穿上部分

不能自控

失控，需帮助

大小便控制独立

自己能够完全控制部分独立

偶尔失控处理大小便（如导尿、灌

肠等）

独立，无须帮助，能独立用厕、不能独立完成

需要帮助

便后拭净及整理衣裤（可用手用厕、做便后处理（清洁、不能独立完成

不能用

用厕

杖、助步器或轮椅，能处理尿整理衣裤）及处理尿壶、厕

壶、便盆）便盆

独立，无须帮助

自己能进出浴部分独立

需帮助洗一部不能独立完成

不能洗

洗澡

室（淋浴、盆浴），独立洗澡分（背部或腿）澡、或大部分需帮助洗

独立，无须帮助

自己能下床，

不能独立完成

需帮助上、不能独立完成

卧床不

床椅转移坐上及离开椅、凳（可用手杖

下床椅起