临床医学概论（第4版）课件 4 常用器械检查

心电图检查

心电图

是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心电图示例

临床心电学的基本知识

一、心电图产生原理动作电位电偶（正极与负极）除极与复极心电向量—强度与方向心肌细胞的除极与复极心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位二、心电图各波段的组成与命名心脏特殊传导系统示意图心电信号传递的三站第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室心电图各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期常规心电图的波形组成和测量示意图R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’

波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原则QRS波群的命名示意图三、导联体系导联：

在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。标准十二导联系统肢体导联系统—反映心脏矢状面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：avRavLavF胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6

肢体导联系统—反映矢状面情况双极肢体导联

--电路连接方式加压单极肢体导联

--电路连接方式肢体导联的导联轴与六轴系统胸前导联—反映水平面情况胸前导联

--电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点

房室传导阻滞一、一度房室传导阻滞二、二度房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞三、三度房室传导阻滞一、一度房室传导阻滞PR间期持续＞0.21秒PR间期虽未超过正常范围，但心率变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒*一度房室传导阻滞**一度房室传导阻滞*二、二度房室传导阻滞定义：部分P波后有QRS波脱落分类：二度I型房室传导阻滞（MorbizI型）二度II型房室传导阻滞（MorbizII型）(一)二度Ⅰ型AVB文氏现象P－R间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏R－R间期逐渐缩短长的RR间期短于两个短RR间期之和QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)房室传导比例一般>2：1比如3：2，4：3等*二度Ⅰ型AVB**二度Ⅰ型AVB*II典型表现：PR间期逐渐延长

RR间期逐渐缩短

QRS波群周期性脱落（二）二度Ⅱ型房室传导阻滞在QRS漏搏之前，PR间期恒定RR间期无明显变化长的RR间期为短RR间期的整数倍房室传导比例一般为2：1，3：1等连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞*二度Ⅱ型房室传导阻滞**二度I型和II型比较*二度I型二度II型三、三度房室传导阻滞1P波与QRS波群无关P波频率>QRS频率PP间隔与RR间隔各自规则可见到窦性P波也可为心房纤颤或心房扑动等三度房室传导阻滞2

QRS波群：取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律*房颤+三度传导阻滞*

粥样斑块破溃、血小板聚集及血栓形成、冠脉动脉痉挛相互作用，当心肌缺血持续1小时以上时，即可发生AMI急性心肌梗死（AMI）的发生机制心肌梗死诊断心肌梗死依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗死无Q波心肌梗死ST段抬高的心肌梗死ST段不抬高的心肌梗死疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联心肌梗死的基本心电图表现坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型损伤性改变

ST段弓背向上抬高缺血性改变

T波倒置或高直，“冠状T”坏死性Q波病理性Q波：Q波时间≥0.04s大小≥¼同导联R波出现部位：面向坏死区的部位心肌梗死不同时期的演变早期急性期近期陈旧期T波改变对称高尖倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线病理Q波—+++心肌梗死的图形演变及分期心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）心肌梗死定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————广泛前壁——————±+++++前间壁——————+++———前壁———————+++±侧壁+———+—————++*急性下壁心肌梗死**急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗死**陈旧下壁心肌梗死**急性前间壁心肌梗死**陈旧下侧壁心肌梗死、一度AVB**急性广泛前壁心肌梗死

伴左前分支阻滞*心肌梗死的不典型图形改变

与鉴别诊断

非透壁性心肌梗死

非Ｑ波心肌梗死约占急性心肌梗死的50%诊断主要依据临床表现和心肌酶学但部分病例心电图很有助于诊断非透壁性心肌梗死2常见心电图表现：心内膜下心肌梗死：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型Q波心肌梗死不出现病理性Ｑ波即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置且有演变过程仅有T波倒置伴演变*可能的广泛前壁非Q波心肌梗死*心肌梗死合并室壁瘤ST段斜型升高持续达半年以上心肌梗死合并右束支传导阻滞初始向量显示心肌梗死特征终末向量显示右束支传导阻滞特征*急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞*第二节超声检查基础知识

超声医学（ultrasonicmedicine）是利用超声波的物理特性与人体器官、组织的声学特性相互作用后得到诊断或治疗效果的一门学科。超声医学（ultrasonicmedicine）第一章超声诊断基础知识

第一节超声波与超声诊断原理 声波——物体的机械震动在介质（空气、水、固体等）的传播过程中产生的纵波称为声波。（机械波）人耳听觉范围为16-2万Hz（赫兹、赫）。超声波——声波频率超出人耳听力范围2万Hz（赫）的高频声波称为超声波。

纵波与横波示意图（二）超声波三个主要物理量：①波长（λ）；②频率（f）；③声速（c）。声速（超声在介质中的传导速度，也可说超声在人体中传导的穿透力）与频率及波长有一定关系：c=f·λ

频率越高，波长越短，穿透力越差，但分辨力越高，适合于浅表器官的探查。频率越低，波长越长，分辨力越低，但穿透力越好,适合于心脏等深部脏器的探查。根据公式：c=f·λ1.方向性（束射性）2.反射、折射3.衍射、散射4.吸收衰减特性5.多普勒(Doppler)效应（三）

超声波的物理特性：1.方向性（束射性）是超声对人体定向探测的基础。频率越高，方向性越好。

超声在介质中传播时，由于不同介质的声阻抗不同，界面大小不一，可发生反射、折射与衍射、散射。回声反射的强弱由界面两侧介质的声阻抗差决定。人体软组织声阻抗差异很小，只要有1‰的声阻抗差，便可产生反射。

声阻抗（z）——指阻挡声波在介质中传播的力。公式：

z=c·ρ

c——声速ρ——介质的密度可见声速越快，介质密度越高，声阻抗越大。回声反射的强弱由界面两侧介质的声阻抗差决定。声阻抗相差甚大的两种组织（即介质，medium），相邻构成的界面，反射率甚大，几乎可把超声的能量全部反射回来，不再向深部透射。例如骨骼—软组织界面，可阻挡超声向深层穿透。反之，声阻抗相差较小的两种介质相邻构成的界面，反射率较小，超声在界面上一小部分被反射，大部分透射到人体的深层，并在每一层界面上随该界面的反射率大小，有不同能量的超声反射回来，供仪器接收、显示。均匀的介质中不存在界面，没有超声反射，仪器接收不到该处的回声，例如胆汁和尿液中就没有回声，声像图上出现无回声的区域，是液性区域。2.反射、折射

超声遇到大界面时产生反射和折射。

声阻抗差越大，反射就越强，折射就越小。反之，声阻抗差越小，折射就越强，反射就越小。

声波垂直入射和斜入射时反射和折射3.衍射和散射超声遇到小界面时，发生衍射和散射。人体中的散射源是血液中的红细胞和脏器内部的细微结构。

衍射和散射示意图4.吸收衰减特性超声波在介质内的传播过程中，随着传播距离的增大，声波的能量逐渐减少，这一现象称为超声波衰减。声波衰减与介质对声波的吸收、散射以及声束扩散等原因有关，其中吸收是衰减的主要因素。5.多普勒(Doppler)效应

声源发射超声的频率固定，如遇到与声源作相对运动的界面，造成反射频率不同于发射频率。多谱勒频移——发射频率与反射频率之差。相对运动的速度愈高，则收到的声波频率改变愈大fd=f0vcosθ/cv=fdc/f0cosθ医学上利用这种超声多普勒效应，来测定人体器官的运动状态，如心脏、血管和胎心等的活动。二.超声诊断原理：

超声诊断仪组成：

1.主机

2.换能器（探头）——发出超声和接收超声回波。声像图的阅读（纵切面）下上前后

声像图的阅读（横切面）右左前后第二节人体组织的声学分型

按其声学特性可归纳为以下几种类型：

无反射型（无回声型）少反射型（低回声型）

多反射型（强回声）

全反射型（含气型）

无回声(Echoless)液体内部十分均质，其声阻抗无差别，没有反射界面形成。正常状态下呈现无回声表现的有胆汁、尿液等。病理情况下呈现无回声表现的有鞘膜、胸腔、腹腔积液及各个脏器的囊性病变、液化性病变等。

低回声(Low-echo)

在超声介质比较均匀，其的声阻抗差别较小，仅有少数反射界面，在正常灵敏度时表现为低回声状态，如正常肾实质、肝脏、脾脏及透明细胞癌及玻璃样变性的病理组织等。高回声(High-echo)

组织器官纤维化、脂肪变性等可表现为弥漫性点状回声，脏器内部有新生物形成时可表现为高回声结节或团块，导致回声增强的原因系病理组织较正常组织结构致密，声阻抗增加，反射界面增多所致。强回声(Strong-echo)

正常人体骨路，各种病理性结石、钙化灶等，与周围组织声阻抗相差悬殊，造成强烈的反射，表现为强回声团、强回声带等。肺及充气状态下的胃肠，在声像图上表现为多次反射之强回声带。人体不同组织回声强度顺序肾中央区（肾窦）＞胰腺＞肝、脾实质＞肾皮质＞肾髓质（肾锥体）＞血液＞胆汁和尿液。正常肺（胸膜--肺）、软组织--骨骼界面的回声最强；软骨回声很低，甚至接近于无回声。病理组织中，结石、钙化最强；纤维化、纤维平滑肌脂肪瘤次之；典型的淋巴瘤回声最低，甚至接近无回声。

第三节获得最佳超声信息的基本条件1．被检测的组织结构声阻抗的差异。2.欲探得较小的界面，则需要使用波长较短，也就是频率较高的换能器。(参照6)3．除了多普勒检查外，超声的入射波必须尽量与被检测的界面垂直，才能使反射波最大限度地回到换能器，接收到最强的回声讯号，从而获得最佳的超声信息。(参照13)第四节超声诊断仪分类

一．

A型诊断法（一维）——A超二．

B型诊断法（二维显象）——B超三．

M型诊断法：（一维）四．D型诊断法：（Doppler）

1．频谱多普勒（一维）

2．多普勒彩色血流显象

A型（A-mode）这是一种幅度调制（amplitudemodulation）超声诊断仪，把接收到的回声以波的振幅显示，振幅的高低代表回声的强弱，以波型形式出现。B型（B-mode）这是辉度调制型（brightnessmodulation）超声诊断仪，把接收到的回声，以光点显示，光点的灰度等级代表回声的强弱。

M型超声诊断仪是B型的一种变化，介于A型和B型之间，得到的是一维信息。在辉度调制的基础上，加上一个慢扫描电路，使辉度调制的一维回声信号，得到时间上的展开，形成曲线。用以观察心脏瓣膜活动等。(三)M型（M-mode）左室水平M型图像

在二维图像上某点取样，获得多普勒频谱加以分析，获得血流动力学的信息，对心血管的诊断极为有用，所用探头与B型合用。包括：脉冲多普勒（pulsedwaveDoppler,PW）连续多普勒（continuouswaveDoppler,CW）彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging,CDFI）(四)D型（Dopplermode）脉冲多普勒、连续多普勒示意图频谱多普勒仪正负频移的显示彩色多普勒血流以彩色的颜色代表血流方向，以彩色的明亮度代表血流速度。第五节超声诊断的临床应用

（一）超声检查的主要用途（优点）：

（1）

检查实质性脏器的：大小（径线值）形态特征边界、边缘的光滑、清晰程度脏器内部回声①内部支持结构和管道结构（如：血管等）。

②内部光点密度、粗细、亮度、分布等。（2）检测某些囊性器官（如胆囊、膀胱等）的形态、走向及功能状态。（3）检查心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血液动力学状态，包括对先天性和后天性心脏病，血管畸形及闭塞性血管病等的诊断。（4）检测脏器内各种局灶性病变的物理特性。鉴别局灶病变是实性、囊性、还是混合性，部分还可鉴别良、恶性。

（5）检测积液的存在与否，以及对积液量的多少作出估计，如胸腔、腹腔、心包、胆囊、肾盂积液或脓肿等。（6）对各种病变治疗进行动态随访观察，如：急性胰腺炎、甲状腺肿块等。（7）介入性超声的应用：如引导穿刺、活检、导管插入等（肝、肾穿刺活检）。（二）超声检查的局限性（缺点）1．超声穿透性差超声遇到骨骼、结石、钙化等密度大的介质时，声阻抗大，超声被完全反射回去，其深层因无声能而呈无回声平直条状区，叫声影（acousticshadow）。对含气器官如肺、肠道，因声阻抗差大而反射率几乎等于100%。所以超声怕气体，怕骨骼，难达其深层。对肥胖、肺气肿、腹胀等条件困难的患者，影响二维图像质量。

2.由于超声本身的一些复杂物理效应，如旁瓣效应、侧后折射声影、侧壁失落效应、镜像效应、混响效应、折射重影效应等，常在超声图像中伴生，造成图像伪差。若超声诊断医生经验不足，可导致错误分析、诊断。3.仪器的优劣对超声的分辨率也有影响经体腔和经体表探头相比，经体腔探头探头频率高，分辨率高；排除肺内气体或肠腔内气体的干扰，图像清晰度高。如子宫内膜病变用阴道探头，前列腺病变用直肠探头，均比经腹壁的探头分辨率高。心脏病变用食道探头比经胸壁探头分辨率高。（三）发展趋势1．三维、四维超声静态二维图像计算机重建静态三维（立体）图像动态三维——四维图像FETALFACE——3DFETALFACE将超声造影剂经末梢静脉注入，在超声检测时，超声造影剂产生去强烈的反射（散射）回声，可用于识别心内解剖结构、肿瘤的血流灌注情况等，并用于疾病诊断。

2

超声造影右前叶见圆形强回声，边缘清晰，病灶周边见强回声光带，病灶内呈筛网状改变。造影后血管瘤能量再加上谐波显示：肝血管瘤周围可见血管分布，注射造影剂后血管瘤内可见血流显像。运用心导管技术，以安装在心导管顶端的微型超声探头对血管进行超声成像，属有创性超声技术或介入性超声技术。

3血管内超声成像用心导管技术，把心导管探头插入右心内，对心内结构成像。4心内超声成像

a.细胞学检查、组织学活检、引流；

b.注人药物治疗：注人酒精、药物；

c.微波、激光、射频、冷冻、高温等消融治疗；

d.乳腺肿瘤微创手术治疗。5超声引导下介入性超声谢

谢！第三节X线、计算机体层成像及磁共振成像检查基础知识概念：是以影像方式显示人体内部结构的形态和功能信息及实施以影像导向的介入性治疗的科学。检查方法：X线、超声、X线计算机体层成像（CT）、磁共振成像（MRI）等新的成像技术。

医学影像学检查学习内容第一节X线检查第二节超声检查

第三节计算机体层成像检查

第四节磁共振成像检查

第一节X线检查X线临床应用的基本原理X线检查的方法及检查前准备X线检查的防护常见基本病变的X线评估基础知识一、历史1895年伦琴（创始人、奠基人）发现X线，X线诊断学形成、发展50年20世纪50年代，出现超声与核素70年代，出现CT，革命的里程碑80年代，出现MRI、ECT、SPECT、PET

。近三十年发展尤其迅速，名符其实地突飞猛进，发展最快的临床医学学科，极大地推动临床医学，做出很大的贡献。学科名称的变迁X线诊断学——影像诊断学——医学影像学

X线机基本构造：X线管、变压器、操作台

X线的产生:是由X线管内高速行进的电子流轰击钨或钼靶时产生的。电子群：低压电流通过阴极钨丝产生高电压：使电子群高速飞向阳极钨靶钨靶：阻挡高速运行的电子群电子能量消耗：99.8％热能，0.2％X线

X线的产生X线机主要部件示意图DepartmentofRadiology放射XX线特性

X线的特性：不可见，电磁波，波长短，与X线检查相关的特性：1.穿透性基本特性，应用的基础2.摄影效应(感光效应)照片，银离子还原3.荧光效应透视荧光屏，增感纸，影像增强器4.电离效应(生物效应)防护，放射治疗X线的特征穿透性：X线波长很短，为肉眼看不见的射线，具有很强的穿透力，能穿透人体，对人体组织器官进行透视和摄影，从而显示人体内部结构及病灶。X线的穿透性是成像的基础。荧光效应：X线能激发荧光物质（如铂氢化钡等），使波长短的X线转换成波长较长的肉眼可见荧光。荧光效应是X线透视检查的基础。感光效应：当X线照射到涂有溴化银的胶片后，使它感光而产生潜影，经显影定影处理后，在胶片上形成黑白影像。感光效应是X线摄片检查的基础。电离效应：当X线进入人体发生电离，使人体产生生物学方面的改变，这一特点是临床放射治疗的基础，但可使人体遭受损害，因此，进行X线检查时，应注意防护。

不同密度成像原理

不同厚度成像原理X线成像基本原理自然对比当X线照射到人体不同组织结构时，密度高、组织厚的吸收X线量多，在荧光屏上呈暗影，在X线胶片上呈白影；而密度低、组织薄的吸收X线量少，在荧光屏上呈亮影，在X线胶片呈黑影。这种利用人体组织本身的密度和厚度差来形成对比清晰的影像，称自然对比。

组织结构密度X线阴影透视摄片骨、钙化组织高黑白软组织中暗灰白脂肪组织较低较亮灰黑含气组织低亮黑自然对比DepartmentofRadiologyX线诊断的原则与步骤1、X线诊断的原则以客观X线影像为基础，分辨正常与异常表现，先判断有无异常，载进一步确定其部位、范围和性质，并结合临床资料做出诊断。X线诊断也有一定限制，同样的X线征象可以在不同的疾病中出现，形成“异病同影”，反之也可出现“同病异影”，应注意鉴别。有些疾病的早期或病变很小，则可以没有异常的X线表现，需进一步做其他检查协助诊断。2、X线诊断的步骤观察分析X线片时，一应注意照片质量是否满足X线诊断的需要，如摄影位置是否恰当，摄影条件是否满足等；二应按一定顺序，全面而系统地观察，以免遗漏重要的X线征象；三是区分正常与异常，对异常X线表现，应注意异常表现的定位、定性诊断。X线检查的防护屏蔽防护：用铅或含铅的物质作为屏障，如铅屏风、铅墙等可以吸收过多的X线。距离防护：通过增加X线源与人体间距以减少X射线曝射量。病人的防护:合理选择X线检查方法，控制检查次数，准确选择照射部位及范围。工作人员的防护:严格执行国家有关放射防护的规定，制定必要的防护措施，认真执行保健条例。谢

谢！第三节纤维内镜检查一、基本知识：

1、内镜的发展

内镜的发展经历了四个阶段：硬式内镜：1795年—1932年半屈式内镜：1932年—1957年光纤维问世纤维内镜：1957年—1983年电子内镜：1983年—至今第淖吕窥隆喻抛镭冻涨曲皆碳厂驾悔惹帧技耿罚呻杭超名聚抛瘫畸爷壕深2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查2、纤维内镜的特点及用途（1）导光性强、成像清晰、柔软可曲（2）采用冷光源照明，不会灼伤黏膜（3）临床广泛应用与诊疗毯棘汕后主钢加蝗跟坡贿尝剃吐括误款猖贮茅送授经益仕战秃钮芳鲤琐麦2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查二、胃、十二指肠镜检技术1、适应症：（1）胃、十二指肠疑有恶变可能，X线钡餐检查发现病变而不能确诊（2）内、外科治疗后，为决定下一步治疗（3）怀疑肿瘤独断录练挛薯疤手札他堤淡唬朽戚离瓣沥置号般压蠕卞娠这赶毋筏甘瞄祟2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查（4）短期内动态观察胃溃疡病变，以鉴别良或恶性（5）原因不明的急、慢性上消化道出血（除找出血原因外，还可以治疗）（6）怀疑是胰腺疾病豺卸佰仍探稚婶抛拽变体菩辨痒讹苑啊峰皂挞鼓昨趴辰能缕望戳技负厢矿2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查2、禁忌症：（1）严重冠心病以及心肌损伤伴严重心功能不全者。（2）食道狭窄或贲门部梗阻。（3）主动脉瘤。（4）出血性休克。（5）急性咽炎及扁桃体炎。

裤累遂时劲美娃肘视烙拘摩玉邻人乖砖硼运茹只便秒禽叫雀吼聂妨宛睛砌2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查（6）肺炎或其他感染伴有高热。（7）哮喘性呼吸困难。（8）重度肺功能障碍。（9）体质极度衰弱。（10）患者不予合作或精神不正常者。嚣睫惮洗糟签蚂签宏华瑶划禽手涕仅态沼六牡糖街喝琅屋亲咸酬食参碌卯2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查3、并发症出血穿孔吸入性肺炎或呼吸道感染反射性心脏停搏麻醉意外距纠谣删害可抒野负惜疯倒碑夜窑托员纲波匿肮间齿代减撼廊仲弄诲放炼2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查俭奈煤喘唯缠燎菲宾拯卧承岗产详炮歇莱弟楼檄亮荆董贼毯峦麻稀呼腐烬2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查三、纤维支气管镜检查术1、诊断适应症不明原因的痰血或咯血不明原因的肺不张反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎不明原因的干咳或局限性哮鸣音不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或隔神经麻痹胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性潘蠢剥号卖份存挡流滨澈读绍楷局演咸絮灶调染兄活师舀良词怨昏堂黔棒2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查2、禁忌症严重心肺功能障碍者全身情况极度衰弱者恶性病变颈椎转移者最近有其他急性病者极不合作者灿逸崭痕犀昏仑表卓杭匆爬朴劝磋轿圾蔫症篡蓄宁懂锈挑扛益我耙撑色模2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查3、并发症喉、支气管痉挛出血心律紊乱发热想靡臣饮篙眉庇度亡练鲸仍饵问斟走纪改驶热比倍和奶具舒使抒拂粳徘蔽2018年第七节纤维内镜检查2018年第七节纤维内镜检查谢

谢！第五节常用诊疗技术一、胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术的适应症诊断性：原因未明的胸腔积液治疗性：缓解压迫症状、向胸膜腔内注射药物胸膜腔穿刺术（thoracentesis）：是一种通过穿刺用于明确胸腔积液性质、抽液减压或进行胸膜腔内给药与冲洗的操作技术胸膜腔穿刺术的禁忌征衰弱、病情危重、精神疾病等对麻醉药物过敏凝血功能障碍或者血小板减少者穿刺部位有感染胸腔包虫病胸膜腔穿刺术操作方法准备1.向患者解释操作情况并取得合作2.操作前签署同意书3.术者洗手、戴帽子口罩，检查用物是否齐全体位1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，额部贴于前臂2.重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部穿刺点选择1．胸部叩诊浊音最明显部位，如腋前线第5、腋中线第6、肩胛下角线7-8肋间，穿刺点选择下一肋上缘进针2.包裹性胸腔积液、可结合X线或超声检查确定3.选定穿刺部位，在皮肤上做标记消毒铺单1.以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤，直径大约15cm2.打开穿刺包，带无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查物品是否齐全，检查穿刺针是否通畅、是否漏气麻醉1.

术者与助手核对麻药无误2.

用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，在下一肋上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉直至璧层胸膜3.注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药2.

回抽有积液后拔针，拔针后，用无菌纱布按压几秒，待麻醉药物充分吸收穿刺抽液1.术者检查穿刺针，用密闭器夹闭针尾胶管2.嘱咐患者穿刺过程中尽量避免咳嗽3.术者左手示指与中指固定穿刺点皮肤，右手持针在穿刺点缓缓刺入，当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开密闭器抽液4.指示助手用止血钳协助固定穿刺针5.注射器抽满后，关闭开关，记录抽液量，留取标本拔针1.抽液毕，拔出穿刺针2.用无菌纱布覆盖，胶布固定整理用物1.清洁器械，整理器物及操作场所2.做穿刺记录3.嘱患者平卧休息胸膜腔穿刺术的注意事项术前，与患者或家属充分沟通操作中，严密观察患者反应。告知患者避免咳嗽、深呼吸或者说话，若不能忍受，可将针退至皮下，剧烈咳嗽者应终止操作一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔避免在第9肋以下穿刺，以免损伤腹腔脏器本节考点一、胸膜腔穿刺术的适应症诊断性：原因未明的胸腔积液治疗性：缓解压迫、腔内注药二、胸膜腔穿刺术的操作方法：准备体位：面向椅背坐位，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上穿刺点的选择：胸部叩诊浊音最明显部位，一般选取肩胛下角线7-8肋间。必要时行X线或超声检查定位消毒铺单麻醉穿刺抽液：针锋抵抗感消失时，穿刺到位拔针整理用物三、胸膜腔穿刺术的注意事项：操作中，严密观察患者反应。告知患者避免咳嗽、深呼吸或者说话，若不能忍受，可将针退至皮下，剧烈咳嗽者应终止操作一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml操作过程中严格遵守无菌原则体现对患者的人文关怀和医师的职业道德二、腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术的适应症腹水原因不明或疑有内出血者。大量腹水引起难以忍受的腹胀、胸闷、气促者。腹腔灌洗、人工气腹，需腹腔内注药或腹水浓缩回输者。腹膜腔穿刺术的禁忌征广泛腹膜粘连者。有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。大量腹水伴有严重电解质紊乱者。精神异常或不能配合者。妊娠中后期。有明显出血倾向者。腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。腹膜腔穿刺术的操作方法腹腔穿刺术操作方法准备1.向患者解释操作情况并取得合作2.操作前签署同意书3.术者洗手、戴帽子口罩，检查用物是否齐全体位1.根据患者情况取坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，头偏向一侧2.诊断性穿刺，取侧卧穿刺点选择1.脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处，为常用穿刺点2.脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方l.0cm偏左或右1.5cm3.侧卧位，取脐平面与腋前线或腋中线交点处，适用于诊断性穿刺消毒铺单1.以穿刺点为中心进行消毒，向周边环形扩展至少直径15cm左右2.打开穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查包内物品是否齐全，注意检查腹穿针与抽液用注射器连接后是否通畅、有无漏气麻醉1.助手协助检查并打开2%利多卡因安瓿2.术者以5ml注射器抽取2~3ml，竖直排气后，在穿刺部位打出皮丘，再垂直进针，回吸确认无出血后，推麻药，自皮肤至腹膜壁层逐层麻醉。3.拔针后用无菌纱布局部按压几秒钟，待麻醉药物充分吸收。穿刺抽液1.左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层。2.助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。3.诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。4.大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查拔针1.抽液毕，拔出穿刺针2.用无菌纱布覆盖，胶布固定整理用物1.清洁器械，整理器物及操作场所2.做穿刺记录3.嘱患者平卧休息腹膜腔穿刺术的注意事项向患者及其家属充分告知操作目的、可能风险、配合事项。对精神紧张者适当使用镇静剂。术中注意观察患者，术后应平卧并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。少量腹水行诊断性穿刺，让患者先侧卧穿刺侧约5分钟；急腹症时，穿刺点选择压痛点及肌紧张最明显部位。严格执行操作规程，初次放腹水一般不超过3L，并在2小时以上的时间内缓慢放出。血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。腹水量多者，为防止穿刺点漏液，在穿刺时要注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上。如穿刺孔有腹水渗漏，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。本节考点一、腹膜腔穿刺术的适应症1. 腹水原因不明或疑有内出血者。2. 大量腹水引起难以忍受的腹胀、胸闷、气促者。3. 腹腔灌洗、人工气腹，需腹腔内注药或腹水浓缩回输者。二、腹膜腔穿刺术的操作方法：准备体位：根据患者情况取坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位穿刺点的选择：最常见为脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处消毒铺单麻醉穿刺抽液：针锋抵抗感消失时，穿刺到位拔针整理用物三、腹膜腔穿刺术的注意事项：术中注意观察患者，术后应平卧并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出初次放腹水一般不超过3L，并在2小时以上的时间内缓慢放出；血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液腹水量多者，为防止穿刺点漏液，在穿刺时要注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上操作过程中严格