传医院感染管理办法

传医院感染管理办法一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于各级各类医院、基层医疗卫生机构及其他医疗机构。（三）基本原则医院感染管理工作应遵循预防为主、依法管理、科学监测、全面控制的原则。（四）定义1.医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2.医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3.消毒剂：指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂。4.灭菌剂：指可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）使其达到灭菌要求的制剂。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.医院应成立医院感染管理委员会，由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科等部门的主要负责人组成。2.医院感染管理委员会的职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.医院应设立医院感染管理部门，配备专（兼）职人员，负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。2.医院感染管理部门的职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室应成立科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士组成。2.科室医院感染管理小组的职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染暴发倾向，并采取有效措施进行控制。对本科室的环境卫生、消毒灭菌、无菌操作技术等工作进行监督检查，发现问题及时整改。配合医院感染管理部门开展医院感染的调查、分析和控制工作。三、预防与控制（一）医院感染的监测1.医院应建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染的发病率、患病率、漏报率、医院感染部位发病率、抗菌药物使用率等监测工作。2.医院感染监测的方法：临床科室医师和护士应及时发现医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门定期对临床科室上报的医院感染病例进行审核、分析，并反馈给临床科室。医院应定期开展目标性监测，对手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等重点部位的医院感染进行监测。医院应开展环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒剂等的监测，以了解医院感染的危险因素。（二）医院感染的预防措施1.布局与流程医院的建筑布局应合理，符合医院感染预防与控制的要求。医院应根据功能分区，合理划分清洁区、潜在污染区和污染区，明确各区域的功能和流程。医院的手术室、产房、重症监护病房、新生儿病房等重点科室应独立设置，并有严格的人员、物品、空气等的流向管理。2.清洁与消毒灭菌医院应建立清洁、消毒灭菌制度，定期对医院环境、医疗器械、物品等进行清洁、消毒灭菌。清洁与消毒灭菌的方法应根据物品的性质、污染程度等选择合适的消毒剂和消毒方法。对医疗器械、器具和物品的消毒灭菌应达到国家规定的要求。医务人员应严格遵守无菌操作技术规范，在进行侵入性操作时，应采取有效的防护措施，防止交叉感染。3.隔离措施医院应根据病原体的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离等。对感染性疾病患者应进行隔离治疗，设置专门的隔离病房，并有明显的标识。医务人员在接触隔离患者时，应穿戴合适的防护用品，严格遵守隔离技术规范。4.医疗废物管理医院应按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规的要求，对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存和处置。医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒等进行包装，并及时运送至医疗废物暂存处。医疗废物暂存处应定期进行清洁、消毒，防止医疗废物泄漏、扩散。对医疗废物的处置应符合环保要求，交由有资质的医疗废物处置单位进行处理。（三）医院感染的控制措施1.医院感染暴发的报告与处置医院发生医院感染暴发时，科室医院感染管理小组应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应在规定时间内报告医院感染管理委员会和当地卫生行政部门。医院应立即组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查、分析，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施，防止医院感染暴发的进一步蔓延。医院应及时总结医院感染暴发事件的经验教训，制定相应的整改措施，防止类似事件的再次发生。2.抗菌药物合理使用医院应建立抗菌药物合理使用管理制度，加强对抗菌药物使用的管理和监督。医务人员应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。医院应定期对抗菌药物的使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标进行监测，及时发现问题并采取措施进行整改。3.职业卫生安全防护医院应为医务人员提供必要的职业卫生安全防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等。医务人员在进行诊疗操作时，应正确使用职业卫生安全防护用品，防止职业暴露。医院应建立职业暴露监测与报告制度，对医务人员的职业暴露情况进行及时监测和报告，并采取相应的处理措施。四、人员培训（一）培训计划医院应制定医院感染管理相关知识的培训计划，根据不同岗位、不同层次人员的需求，确定培训内容和培训方式。（二）培训内容1.医院感染管理的法律法规、规章制度和技术规范。2.医院感染的预防与控制知识，包括医院感染的诊断标准、监测方法、预防措施、控制措施等。3.消毒灭菌与隔离技术，包括消毒剂的使用、消毒灭菌方法的选择、无菌操作技术、隔离技术等。4.医疗废物管理知识，包括医疗废物的分类、收集、运送、暂时贮存和处置等。5.职业卫生安全防护知识，包括职业暴露的预防、处理和报告等。（三）培训方式1.集中授课：定期组织医务人员进行集中授课，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行培训。2.现场培训：针对医院感染管理的重点环节和关键技术，如无菌操作技术、消毒灭菌方法等，进行现场培训和演示。3.网络培训：利用医院内部网络平台，提供医院感染管理相关的学习资料和在线课程，供医务人员自主学习。4.案例分析：通过分析医院感染暴发事件或典型案例，提高医务人员对医院感染预防与控制的认识和处理能力。（四）培训考核医院应对医务人员的医院感染管理知识培训情况进行考核，考核结果作为医务人员绩效考核、职称晋升等的重要依据。五、监督管理（一）监督检查1.医院感染管理部门应定期对医院各科室的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的落实情况、消毒灭菌与隔离措施的执行情况、医疗废物管理情况、医务人员职业卫生安全防护情况等。2.医院应建立医院感染管理工作监督检查记录档案，对监督检查中发现的问题及时进行反馈，并督促相关科室进行整改。（二）考核评价1.医院应定期对医院感染管理工作进行考核评价，考核评价内容包括医院感染管理规章制度的执行情况、医院感染监测指标的完成情况、医院感染暴发事件的发生情况等。2.医院应将医院