四川省病例管理办法

四川省病例管理办法一、总则（一）目的为加强四川省病例管理工作，规范病例信息的收集、报告、存储、使用等流程，提高病例管理的科学性、准确性和及时性，保障公众健康，特制定本办法。（二）适用范围本办法适用于四川省行政区域内各级各类医疗卫生机构、疾病预防控制机构以及涉及病例管理相关工作的其他单位和个人。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家和四川省有关法律法规、卫生行业标准，确保病例管理工作合法合规。2.科学准确原则运用科学的方法和技术，保证病例信息的真实性、完整性和准确性。3.及时高效原则建立快速、有效的病例信息收集和报告机制，确保信息及时传递和处理。4.保密安全原则保护病例个人隐私，防止病例信息泄露，确保信息安全。二、病例定义与分类（一）病例定义本办法所称病例，是指在四川省范围内发现的患有各类疾病或健康状况异常的个体，包括传染病病例、非传染病病例以及其他需要纳入管理的健康异常情况。（二）病例分类1.传染病病例按照国家法定传染病分类标准，分为甲类、乙类和丙类传染病病例。甲类传染病包括鼠疫、霍乱；乙类传染病包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎等；丙类传染病包括流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹等。2.非传染病病例涵盖各类慢性疾病、急性非传染性疾病以及其他非传染性健康问题，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等。3.其他病例如职业健康相关病例、突发公共卫生事件相关病例等。三、病例信息收集（一）医疗卫生机构职责1.各级各类医疗卫生机构应建立健全病例信息收集制度，明确专人负责病例信息的收集工作。2.医务人员在诊疗过程中，应按照规定及时、准确地记录病例的基本信息、症状体征、诊断结果、治疗情况等内容。3.对于传染病病例，应按照传染病报告要求，在规定时间内通过传染病报告信息管理系统进行报告。（二）信息收集内容1.基本信息包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、常住地址等。2.临床信息症状、体征、实验室检查结果、诊断结论、治疗方案及用药情况等。3.流行病学信息发病时间、地点、接触史、可能的感染源或暴露因素等。4.其他相关信息如病例的转归情况、并发症等。（三）信息收集方式1.纸质病历记录医务人员应认真填写纸质病历，确保信息完整、准确、清晰。2.电子病历系统利用信息化技术，通过电子病历系统记录病例信息，实现信息的电子化存储和共享。3.传染病报告系统传染病病例信息通过专用的传染病报告信息管理系统进行报告，确保报告的及时性和准确性。四、病例报告（一）报告责任主体各级各类医疗卫生机构及其医务人员为病例报告的责任主体。（二）报告时限1.传染病病例甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病病例，应在2小时内通过传染病报告信息管理系统进行报告；其他乙类传染病病例应在24小时内报告；丙类传染病病例应在24小时内报告。2.突发公共卫生事件相关病例按照突发公共卫生事件应急处置要求，及时报告相关信息。3.其他病例根据实际情况，按照相关规定及时报告。（三）报告流程1.医务人员发现符合报告标准的病例后，应立即填写传染病报告卡或相关病例报告表。2.将报告卡或报告表交由本机构负责信息报告的人员进行审核。3.审核通过后，通过传染病报告信息管理系统或其他指定方式进行报告，并留存报告记录。（四）报告订正与补报1.发现报告错误或病例信息发生变更时，应及时进行订正报告。2.对于漏报的病例，应在发现后及时进行补报。五、病例存储（一）存储方式1.纸质病历存储医疗卫生机构应按照病历管理规定，妥善保存纸质病历，建立病历档案室或专柜，确保病历存放安全、有序。2.电子病历存储利用电子病历系统进行病例信息的存储，建立备份机制，防止数据丢失。电子病历应按照相关标准进行加密存储，确保信息安全。3.传染病报告数据存储传染病报告信息管理系统应具备完善的数据存储功能，按照规定的时间周期进行数据备份，确保报告数据的完整性和可追溯性。（二）存储期限1.纸质病历一般病历保存期限不少于15年；涉及传染病、职业病等特殊病历，按照相关法律法规要求确定保存期限。2.电子病历保存期限与纸质病历相同，并确保电子病历数据的长期可读性。3.传染病报告数据按照国家有关规定，保存一定期限，以便进行疫情分析和追溯。（三）存储安全管理1.建立严格的病历借阅制度，限制无关人员接触病例信息。借阅病历应履行审批手续，确保病历归还时的完整性和准确性。2.加强电子病历系统的安全防护，设置不同级别的用户权限，防止数据被非法访问、篡改或泄露。3.定期对病历存储设备进行检查和维护，确保存储环境安全，防止病历因自然灾害、设备故障等原因受损。六、病例使用（一）使用目的病例信息的使用主要用于疾病预防控制、医疗质量评估、科研教学、公共卫生决策等方面。（二）使用范围1.医疗卫生机构内部用于临床诊疗、医疗质量控制、医院管理等工作。2.疾病预防控制机构开展疫情监测、分析、预警，制定防控策略和措施等。3.卫生行政部门进行公共卫生决策、制定卫生政策等。4.科研教学机构开展医学科研、教学活动，提高医学水平。（三）使用要求1.严格遵循病例信息使用的法律法规和伦理原则，保护病例个人隐私。2.使用病例信息应经过病例管理部门或相关负责人的审批，明确使用目的、范围和方式。3.对于涉及个人隐私的病例信息，应进行匿名化处理后再使用，确保病例身份信息不被泄露。4.建立病例信息使用登记制度，记录使用时间、用途、使用人员等信息，以便追溯和管理。七、病例监测与分析（一）监测体系1.建立全省统一的病例监测网络，涵盖各级各类医疗卫生机构，确保病例信息的全面收集。2.疾病预防控制机构负责对监测数据进行汇总、分析和反馈，及时发现疫情动态和疾病流行趋势。（二）监测内容1.传染病病例的发病情况、三间分布（时间、地点、人群）、传播途径等。2.非传染病病例的发病趋势、疾病谱变化、危险因素等。3.其他病例的相关信息，如职业健康状况、突发公共卫生事件相关病例情况等。（三）数据分析与利用1.运用统计学方法和数据分析技术，对病例监测数据进行深入分析，挖掘潜在的信息和规律。2.根据分析结果，及时发布疫情预警信息，为疾病预防控制和公共卫生决策提供科学依据。3.开展病例对照研究、队列研究等流行病学研究，探索疾病的病因和危险因素，为制定防控措施提供支持。八、质量控制（一）质量控制体系1.建立病例管理质量控制组织，明确各级人员的质量控制职责。2.制定病例管理质量控制标准和考核指标，定期对病例管理工作进行质量评估。（二）质量控制措施1.加强对医务人员的培训，提高病例信息收集、报告的准确性和规范性。2.定期对医疗卫生机构的病例管理工作进行督导检查，发现问题及时整改。3.对传染病报告信息进行实时审核，及时发现和纠正报告错误。4.建立病例管理质量反馈机制，针对存在的问题提出改进措施，不断提高病例管理质量。九、监督管理（一）监督主体各级卫生行政部门负责对本行政区域内的病例管理工作进行监督管理。（二）监督内容1.病例信息收集、报告、存储、使用等环节是否符合本办法及相关法律法规、行业标准的要求。2.医疗卫生机构病例管理工作制度的建立和执行情况。3.病