村门诊统筹管理办法

村门诊统筹管理办法一、总则（一）目的为加强村门诊统筹管理，规范医疗服务行为，提高村门诊医疗服务水平，保障农村居民基本医疗需求，依据相关法律法规和行业标准，结合本地区实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本地区内所有开展门诊统筹服务的村卫生室及其医务人员。（三）基本原则1.保障基本：以保障农村居民基本医疗需求为出发点和落脚点，提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。2.严格监管：加强对村门诊统筹服务的监管，规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全。3.公开透明：村门诊统筹政策、服务内容、报销标准等信息应公开透明，接受社会监督。4.便捷高效：优化服务流程，提高服务效率，方便农村居民就医报销。二、服务机构管理（一）机构设置与准入1.村卫生室的设置应符合本地区卫生规划和医疗机构设置规划要求，具备相应的医疗服务功能和条件。2.申请开展门诊统筹服务的村卫生室，应向当地卫生行政部门提出申请，经审核批准，取得《医疗机构执业许可证》，并按照规定进行登记注册。3.村卫生室应配备至少一名具备执业助理医师及以上资格的执业医师或乡村医生，并按照规定配备其他卫生技术人员和必要的医疗设备。（二）人员管理1.村卫生室医务人员应具备相应的执业资格，并按照规定参加继续医学教育和培训，不断提高业务水平。2.建立健全村卫生室医务人员绩效考核制度，将服务质量、服务数量、群众满意度等纳入考核内容，考核结果与绩效工资挂钩。3.加强对村卫生室医务人员的职业道德教育，规范医疗服务行为，严禁收受红包、回扣等违规行为。（三）药品与医疗器械管理1.村卫生室应严格执行药品采购管理制度，从合法渠道采购药品，确保药品质量。2.按照国家基本药物制度要求，配备和使用基本药物，优先使用医保目录内药品。3.建立药品库存管理制度，定期盘点，确保药品账物相符。4.加强医疗器械管理，按照规定使用和维护医疗器械，确保医疗器械安全有效。三、服务内容与规范（一）基本医疗服务1.村卫生室应提供常见病、多发病的诊断、治疗和一般疾病的康复服务。2.严格执行诊疗规范和操作规程，确保医疗质量和医疗安全。3.做好门诊病历书写、处方开具、医疗废物处理等工作。（二）公共卫生服务1.按照国家基本公共卫生服务规范要求，开展健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、严重精神障碍患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等公共卫生服务。2.建立居民健康档案，及时更新档案信息，为居民提供连续、综合、个性化的健康管理服务。3.协助乡镇卫生院开展相关公共卫生服务项目的绩效考核工作。（三）服务规范1.村卫生室应制定服务流程和岗位职责，明确服务标准和要求。2.医务人员应热情接待患者，耐心解答患者咨询，认真进行检查和诊断，合理用药，确保患者得到及时、有效的治疗。3.严格执行医疗收费标准，规范收费行为，严禁乱收费。四、门诊统筹基金管理（一）基金筹集1.门诊统筹基金主要通过政府补助、个人缴费等方式筹集。2.政府补助资金应及时足额拨付到位，个人缴费应按照规定的标准和方式缴纳。（二）基金使用1.门诊统筹基金用于支付参保农村居民在村卫生室发生的符合规定的门诊医疗费用。2.严格按照医保目录和诊疗规范支付费用，不得支付超目录范围、超诊疗规范的费用。3.建立门诊统筹基金财务管理制度，规范基金收支核算，确保基金安全。（三）基金监管1.加强对门诊统筹基金的监管，建立健全基金监督检查制度，定期对基金使用情况进行检查。2.村卫生室应建立门诊统筹基金使用台账，如实记录基金收支情况，接受相关部门的监督检查。3.对违反基金管理规定的行为，依法依规严肃处理。五、报销政策与流程（一）报销范围1.参保农村居民在村卫生室发生的符合医保目录的药品费、诊疗费、检查费等门诊医疗费用纳入报销范围。2.以下费用不纳入报销范围：自购药品费用；非医保目录范围内的诊疗项目和药品费用；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀等原因发生的医疗费用；其他不符合医保政策规定的费用。（二）报销比例与限额1.门诊统筹报销比例根据本地区实际情况确定，原则上不低于[X]%。2.门诊统筹基金年度最高支付限额为[X]元。（三）报销流程1.参保农村居民在村卫生室就诊时，应持本人有效身份证件和医保卡。2.村卫生室医务人员应认真核对患者身份信息和医保卡信息，按照规定进行诊疗和收费，并及时上传门诊就医信息。3.患者结算医疗费用时，村卫生室应按照报销政策规定，为患者办理报销手续，收取患者个人应负担的费用。六、监督管理（一）卫生行政部门监管1.卫生行政部门负责对村门诊统筹服务进行综合监督管理，制定监督检查计划，定期对村卫生室进行监督检查。2.监督检查内容包括机构设置、人员资质、服务规范、药品器械管理、基金使用等方面。3.对发现的问题，及时下达整改通知书，责令限期整改；对违反法律法规和行业标准的行为，依法依规进行严肃处理。（二）医保部门监管1.医保部门负责对门诊统筹基金使用情况进行监管，建立健全基金监管制度，加强对基金收支、结算等环节的监督检查。2.定期对村卫生室医保服务行为进行检查，对违规行为按照医保服务协议进行处理，追回违规费用，并视情节轻重暂停或终止医保服务协议。（三）社会监督1.建立健全社会监督机制，鼓励群众对村门诊统筹服务进行监督，设立举报电话和举报邮箱，接受群众举报和投诉。2.对群众举报和投诉的问题，及时进行调查核实，对经查实的违规行为，依法依规进行处理，并将处理结果向社会公开。七、信息管理（一）信息系统建设1.建立村门诊统筹信息管理系统，实现村卫生室与乡镇卫生院、医保部门之间的信息互联互通。2.信息管理系统应具备门诊就医登记、诊疗信息上传、费用结算、基金监管等功能。（二）信息安全管理1.加强村门诊统筹信息安全管理，建立信息安全管理制度，明确信息安全责任。2.采取必要的技术措施，保障信息系统的安全运行，防止信息泄露、篡改等安全事件发生。3.定期对信息系统进行维护和升级，确保信息系统的稳定性和可靠性。八、考核评价（一）考核指标1.服务质量指标：包括门诊诊断符合率、治愈率、好转率等。2.服务数量指标：包括门诊诊疗人次、处方书写规范率等。3.群众满意度指标：通过问卷调查等方式收集群众对村门诊统筹服务的满意度评价。4.基金使用指标：包括基金使用率、基金合规率等。（二）考核方式1.考核采取定期考核与不定期抽查相结合的方式进行。2.定期考核每年至少进行一次，由卫生行政部门会同医保部门组织实施。3.不定期抽查根据工作需要随时进行。（三）结果应用1.考核结果与村卫生室的绩效考核、医保服