【《艾维特航空324号班机事故分析概述》1800字】

艾维特航空324号班机事故分析概述目录TOC\o"1-3"\h\u23780艾维特航空324号班机事故分析概述 1101051.1事故概述 1108551.2事故分析 11.1事故概述一架注册编号为Z-BAV的艾维特航空的McDonnellDouglasMD-11货机，于2009年11月28日早上8点12分北京时间，在上海浦东机场起飞时冲出35右跑道（跑道全长4000米）并且起火爆炸。这架货机当时正在执行从上海浦东机场飞往吉尔吉斯斯坦比什凯克玛纳斯机场的Z3-324航班。飞机上共有7名机组成员，所有成员都受到不同程度的伤害，均被送往医院救治。其中3人不治身亡，其余4名幸存者3人重伤，第4人伤情更为严重但情况稳定。1.2事故分析起飞时,机组并没有正确设置推力杆，因此引擎没有输出应有的起飞推力。飞机在到达跑道末尾时速度没有到达Vr即抬前轮速度，所以无法升空。造成此次事故的主要因素是人为因素，次要因素为设备因素，有以下5点：1.MD-11设计缺陷根据MD-11的设计标准，机组需要将至少两个推力杆推到超过60度的位置才可以使自动油门脱离钳制状态去调节推力至预先设置好的起飞推力，同时伺服马达会将自动油门调整的推力反馈到推力杆上，在起飞时的具体表现为推力杆会前移。在这个事故中，由于左边的飞行员没有将至少两个推力杆推到超过60度，尽管自动油门已经启用，但是处于钳制状态，所以无法调节推力至预先设置好的起飞推力。1.机组情景意识丧失在上述情况下，一个合格的机组应该会察觉到这次起飞有很多异常点。首先是在听觉上，机组应该会发现引擎的声音比以往小了；在视觉上应该会感觉到飞机的速度比平常慢；在触觉上，会感觉到由加速度产生的对座椅靠背的压力比平常小。再到飞机的信息反馈也会与正常起飞不同。在正常情况下，“T/OTHRUST”（起飞推力）的信息会出现在飞行显示器上；当推力杆受自动油门调节到达起飞推力时，会发出“咔嗒”的声音，同时推力杆会前移，如果飞行员把手放在推力杆上的话会明显感觉得到。但以上事件在座舱里都没有发生，这说明了自动油门没有脱离钳制模式。然而机组没有留意到上述所有异常点中的一个。从黑匣子里提取的信息得知，曾有一名机组成员认为飞机有点重，并没有人认为是推力杆设置有问题。在飞机接近跑道尽头时，有以下两种选项是可行的：关掉油门，中止起飞；将油门推到最大，继续起飞并立即抬前轮。PM（pilotmonitoring）报“抬前轮”，然后机长操纵飞机抬前轮。这说明了机组虽然认识到了异常情况，但是没有快速辨别出推力杆没有正确设置的错误，都只是在靠本能行动。正如在模拟器验证中所验证的那样，抬前轮的决策是错误的决策，由于飞机尚未到达Vr，因此飞机抬前轮时无法升空。模拟器验证表明，如果机组人员在识别出异常情况时将推力杆推至最大推力，则他们可以在跑道尽头前670米的位置将飞机安全地起飞。验证还表明，如果机组人员当时终止起飞，飞机将会在跑道尽头之前停下。3.机组没有按照标准程序操作机组人员没有遵循标准的操作程序来控制起飞推力。机组操作手册规定，左座驾驶员将推力杆推进至EPR1.1或70％N1（取决于发动机类型），并通知右座驾驶员启动自动油门。PF(pilotflying)随即将推力杆向前推动，并验证它们是否在伺服马达的推动下向前移动，PM验证自动油门是否按预期工作，并达到起飞推力设置。在这种情况下，左座驾驶员不仅没有继续向前推动推力杆，而且还在没有证实已经达到设定起飞推力的情况下无故报出“推力已设置”。副驾驶员（右边座椅）为事故发生时的PF。因此，机长没有根据公司的手册负责管理起飞推力和操纵推力杆。一名幸存的观察员在事故发生后的采访中告诉调查部门，机长正在填写表格，在飞行的关键阶段未能监视飞机和副驾驶的行为。4.疲劳该机组在上一个任务中工作了16个小时。此外，一名机组人员需要从欧洲出发经过11个小时才能到达上一航段的出发点（肯尼亚内罗毕），两名机组人员需要从美国出发经过19个小时到达上一个航段的出发点。这些因素导致了所有机组人员进入疲劳的状态。副驾驶年龄为61岁，病理检查表明他患有高血压和心血管动脉粥样硬化。他的体力和基本健康状况可能会影响其对疲劳的耐受性。所有机组人员都在三天内跨了多个时区。尽管在其生物节律周期中处于清醒期，但是该周期已经处于低谷期，导致疲劳增加。5.近期飞行经验不足在过去的6个月中，机长在具有完全不同的自动油门操作方式的进行了300个小时的飞行，空客A340飞机的推力杆不会随着自动推力的动力变化而移动，这可能导致机长忽