病历书写基本规范

病历书写根本标准我们为什么要写病历医学资料的收集和保存医学资料的传递和共享医学思维的训练与养成病历的医学价值需要收集保持的资料是法定的将信息记载于一定载体以保存之这是最原始的病历价值医学资料的收集和保存这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和平安医学资料的传递和共享这是最高端的病历价值病历为教学科研效劳病历表达思维逻辑医学思维的训练与养成病历是医疗活动的证据病历包含病人隐私信息病历的法律价值内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历是医疗活动的证据病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要病历包含病人隐私信息小结病历记载病人信息病历决定医疗质量和平安病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值2021版病历书写根本标准〔节选〕医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历病历书写定义01病历的基本要求客观真实准确及时完整标准病历的基本要求蓝黑碳素病历的基本要求中文文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确24小时制病历的基本要求出现错字病历的基本要求实习医务人员试用期医务人员本医疗机构医务人员进修医务人员签名问题病历的基本要求签署知情同意书需患者书面同意的医疗活动实施保护性医疗措施的医疗活动患者本人法定代理人授权人医疗机构负责人或授权的负责人患者近亲属法定代表人或关系人病历的基本要求02门（急）诊病历书写内容及要求其他医学影像检查资料化验单〔检验报告〕病历记录门〔急〕诊病历首页【门〔急〕诊手册封面】门（急）诊病历书写内容门诊病历首页内容复诊病历记录初诊病历记录门（急）诊病历记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等就诊时间、科别、主诉、现病史、必要地体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等急诊病历书写就诊时间应具体到分钟观察期间病情变化诊疗措施患者去向急诊患者因病情需要留院观察期间的记录急诊留观记录简明扼要门（急）诊抢救记录书写内容和要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行03住院病历书写内容及要求入院记录病程记录麻醉同意书输血治疗同意书医嘱单辅助检查报告单病危〔重〕通知书体温单影像检查资料住院病历住院病案首页特殊诊治同意书病理资料入院记录死亡后24小时内完成出院后24小时内完成入院后24小时内完成入院记录再次或多次入院记录24小时出入院记录24小时内入院死亡记录入院记录内容主诉简明扼要，不得超过20个字包括部位、病症、时间导致第一诊断主诉三要点现病史发病后诊疗过程及结果发病以来一般情况与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料伴随症状按时间顺序书写现病史发病情况主要病症特点及开展变化情况既往史一般健康状况疾病史传染病史预防接种史输血史既往史食物或药物过敏史病程记录入院8小时内住院期间出院后24小时内首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录讨论记录阶段小结会诊记录等出院记录知情同意书手术同意书手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医学文书实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书麻醉同意书输血治疗同意书特殊诊疗同意书病危（重）通知书04《规定》与（试行）的区别《规定》与（试行）的区别1、丰富和强调了门急诊病历记录〔第二章〕

〔试行〕第二章门急诊病历与?标准?的第二章门急诊病历书写内容及要求根本一致。一二明确门急诊病历首页工程为9项〔姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏〕，门诊手册封面内容为5项〔姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史〕急诊留观记录，要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、?标准?第三章住院病历书写内容及要求与〔试行〕第三章根本一致。

增加内容如下：《规定》与（试行）的区别〔1〕?标准?那么更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随病症：要记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系〔2〕入院记录的既往史，增加了“输血史〞，“食物过敏史〞〔3〕病史中“二大史〞〔现病史、既往史〕“四小史〞个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特别嗜好，如食鱼生史〞，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史体格检查部分（试行）按系统非常详细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式，而是实习生书写大病历（入院病历）的内容格式，而后附入院记录的病例（1左下肺支气管扩张并感染及咯血，2阻塞性肺气肿）才是经典的入院记录格式《规范》用文字表达了入院记录的体格检查内容入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应列出可能性较大的诊断”入院记录有四种格式：入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。后二者用表格式（没有变化）

（4）（6）

（5）《规定》与（试行）的区别7病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致〔病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由〕，二方面记录〔医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情告知事项〕。《规定》与（试行）的区别《规定》与（试行）的区别（7）（8）（9）首次病程记录更加具体

〔试行〕首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案等。有一个示范举例〔诊断支气管扩张症，鉴别诊断肺结核〕。?标准?更加详细地一条条列出

①病例特点的内容和要求

②诊断依据及鉴别诊断的内容和要求

③诊疗方案的内容和要求。明确了首次病程记录书写资职是经治医师或值班医师。日常病程记录书写资职是经治医师，也可以是实习医务人员、试用期医务人员。但后者应有经治医师签名；增加了“输血治疗知情同意书〞，强调了输血病人应核对血型、用血量。知情同意书可由患者或近亲属或法定代理人或被授权人签署会诊记录的时间性。会诊在会诊申请发出后48小时内完成。急会诊在申请发出后10分钟到场。会诊记录增加了“记录会诊意见执行情况〞疑难病例讨论记录〞“死亡病例讨论记录〞增加了“主持人小结意见〞《规定》与（试行）的区别（11）（12）（13）（14）《规定》与（试行）的区别（15）（16）增加了“有创诊疗操作记录〞：〔试行〕只有“特殊检查、治疗同意书〞的条文。?标准?第二十二条之〔九〕有创诊疗操作记录，指各种诊断治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕记录，应当在操作完成后即刻书写，内容包括…。向患者说明，操作医师签名〔实际上应有创诊疗操作同意书〕。目前模式的“电子病历〞，名称改为“打印病历〞〔第四章〕

第五章第三十七条电子病历根本标准由卫生部另行制定。是不同的概念和模式。05《规定》与（试行）无变化内容《规定》与（试行）无变化内容无变化内容9个记录2个首次2个连续3个讨论2个小结4个麻醉5个手术病程记录上级医师查房记录转