短期险业务管理办法

短期险业务管理办法一、总则（一）目的为规范公司短期险业务经营行为，加强短期险业务管理，提高短期险业务质量和风险管控能力，保障公司稳健经营和客户合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于公司开展的各类短期险业务，包括但不限于意外险、健康险、旅游险等短期保险产品的销售、承保、理赔、客户服务等经营活动。（三）基本原则1.合规经营原则严格遵守国家法律法规、监管规定及行业自律要求，确保短期险业务合法合规开展。2.风险可控原则建立健全风险管理制度和流程，对短期险业务各环节风险进行有效识别、评估和控制，防范经营风险。3.客户至上原则以客户需求为导向，提供优质、高效、便捷的保险服务，保障客户合法权益，提升客户满意度。4.诚信经营原则秉持诚实守信的经营理念，如实告知客户保险条款、责任范围、理赔条件等重要信息，不得误导客户。二、销售管理（一）销售人员管理1.销售人员资格从事短期险业务销售的人员应具备相应的保险从业资格证书，并通过公司组织的岗前培训和考核。2.培训与考核公司应定期组织销售人员参加短期险业务培训，内容包括保险产品知识、销售技巧、法律法规、职业道德等。培训结束后进行考核，考核合格方可上岗销售。3.行为规范销售人员应遵守法律法规和公司规章制度，诚实守信，不得有以下行为：夸大保险责任、隐瞒除外责任或重要事项；诱导、误导客户购买保险产品；给予或承诺给予客户保险合同约定以外的利益；泄露客户信息。（二）销售渠道管理1.渠道选择公司应选择合法合规、信誉良好的销售渠道开展短期险业务，包括但不限于保险专业代理机构、兼业代理机构、经纪公司、互联网平台等。2.合作协议与销售渠道签订合作协议，明确双方权利义务，包括业务范围、销售区域、手续费标准、客户服务、信息共享、违约责任等内容。3.渠道监督定期对销售渠道进行监督检查，评估渠道业务开展情况和合规性，发现问题及时督促整改。对违规渠道，视情节轻重采取警告、暂停合作、终止合作等措施。（三）销售宣传管理1.宣传内容审核公司制作的短期险业务宣传资料应真实、准确、完整，符合法律法规和监管要求。宣传资料内容需经公司相关部门审核，确保不出现虚假宣传、误导客户等问题。2.宣传方式规范采用多种宣传方式时，应确保宣传信息一致。通过互联网、媒体广告、宣传册、讲座等方式宣传短期险产品时，不得使用夸张、误导性语言，不得片面强调收益或承诺固定收益。3.客户风险提示在销售过程中，销售人员应向客户充分说明短期险产品的特点、保险责任、除外责任、理赔条件、退保规定等重要信息，进行必要的风险提示，确保客户充分了解保险产品，自主做出投保决策。三、承保管理（一）投保资料审核1.客户信息收集销售人员应准确收集客户投保所需信息，包括投保人、被保险人基本信息、保险标的信息、保险金额、保险期限等。2.信息真实性核实对客户提供的投保资料进行真实性核实，可通过与客户沟通、查验相关证明文件、第三方数据查询等方式进行。发现客户提供虚假信息的，不得予以承保。3.风险评估根据客户信息和保险产品风险特征，对投保业务进行风险评估。对于高风险业务，应采取必要的风险控制措施，如提高费率、限制保额、要求提供额外担保等。（二）核保流程1.初审销售人员将投保资料提交至公司核保部门，核保人员进行初审，检查资料完整性、准确性，对明显不符合承保条件的业务予以退回。2.详细核保对初审通过的业务，核保人员进行详细核保，综合考虑客户风险状况、保险产品条款、公司风险承受能力等因素，做出核保决定。核保决定包括正常承保、加费承保、限制承保、拒保等。3.核保权限管理明确各级核保人员的核保权限，根据保险金额、风险程度等因素划分不同业务的核保层级，确保核保决策科学合理、风险可控。（三）保险合同签订1.合同条款说明在签订保险合同前，销售人员或核保人员应向客户详细说明保险合同条款内容，特别是保险责任、除外责任、理赔条件、退保规定等重要条款，确保客户理解并同意合同条款。2.合同签订流程客户确认同意保险合同条款后，按照公司规定的合同签订流程，由授权人员与客户签订保险合同。合同签订过程应留存相关记录，包括签字确认文件、影像资料等。3.保险单交付及时向客户交付保险单，并告知客户保险单生效时间、保险期间、理赔方式等重要事项。对于电子保险单，应确保客户能够方便、快捷地查询和下载。四、理赔管理（一）理赔报案受理1.报案渠道设立多种理赔报案渠道，如客服热线、公司官网、手机APP、微信公众号等，方便客户及时报案。同时，向客户明确告知报案方式、报案所需资料等信息。2.报案信息记录接到客户报案后，客服人员应详细记录报案信息，包括报案时间、被保险人姓名、身份证号码、保险单号、出险时间、出险地点、出险原因等。对报案信息进行初步审核，确保信息完整、准确。3.报案通知及时将报案信息通知相关业务部门和理赔人员，确保理赔工作及时启动。对于重大案件或紧急案件，应启动应急响应机制，优先处理。（二）理赔资料收集与审核1.理赔资料要求根据不同保险产品的理赔条款，明确向客户索要理赔所需资料清单，并一次性告知客户。理赔资料应真实、完整、有效，能够证明保险事故的发生及损失情况。2.资料收集理赔人员按照要求收集客户提交的理赔资料，对资料进行初步整理和审核。如发现资料不完整或不符合要求的，及时与客户沟通，指导客户补充或更正资料。3.审核流程对收集齐全的理赔资料进行详细审核，审核内容包括保险事故的真实性、保险责任范围、理赔金额计算、资料完整性等。按照公司规定的审核权限和流程，由各级理赔人员进行审核，确保理赔决定准确合理。（三）理赔调查1.调查情形对于复杂案件、大额理赔案件、存在疑问的案件等，应开展理赔调查。调查方式包括但不限于与被保险人面谈、走访事故现场、向相关单位或个人核实情况、委托第三方调查机构进行调查等。2.调查内容调查内容主要包括保险事故的真实性、发生原因、损失程度、被保险人的健康状况或职业情况等与保险责任相关的信息。通过调查，核实理赔申请是否符合保险合同约定。3.调查结果处理根据理赔调查结果，如确认保险事故属实且属于保险责任范围，按照规定进行理赔赔付；如发现存在欺诈或不符合保险责任的情况，不予赔付，并做好相关记录和解释工作。（四）理赔赔付1.赔付决定根据理赔审核和调查结果，做出赔付决定。赔付金额应准确按照保险合同约定计算，确保赔付公平、合理。对于赔付金额较大的案件，应提交上级部门审批。2.赔付方式明确赔付方式，包括现金赔付、银行转账赔付、支付实物等。根据客户需求和实际情况，选择合适的赔付方式，并及时告知客户。3.赔付时效在规定的时间内完成理赔赔付工作，对于简单案件应尽快赔付，对于复杂案件应在合理时间内给予客户明确的赔付进度反馈。严格按照监管要求和公司承诺的理赔时效执行，提高客户满意度。五、客户服务管理（一）客户咨询服务1.咨询渠道建设建立多种客户咨询渠道，如客服热线、在线客服、电子邮件、微信公众号等，确保客户能够方便快捷地获取咨询服务。客服热线应保持畅通，及时接听客户来电。2.咨询人员培训加强对客户咨询服务人员的培训，使其熟悉公司短期险业务产品知识、理赔流程、服务标准等内容，具备良好的沟通能力和服务态度，能够准确、专业地回答客户咨询。3.咨询记录与反馈对客户咨询内容进行详细记录，及时整理分析客户咨询热点和难点问题。对于客户咨询的共性问题，形成常见问题解答手册，供客服人员参考，并及时更新公司官网、微信公众号等平台上的相关内容。对于客户咨询的个性化问题，及时反馈给相关业务部门或产品研发部门，研究解决方案，不断优化产品和服务。（二）客户投诉处理1.投诉渠道畅通设立专门的客户投诉渠道，如投诉热线、投诉邮箱、在线投诉平台等，并在公司官网、营业场所等显著位置公示。确保客户投诉能够及时受理，不得推诿、拖延。2.投诉受理与记录接到客户投诉后，客服人员应热情接待，认真倾听客户诉求，详细记录投诉内容，包括投诉时间、投诉人姓名、联系方式、投诉事项、期望解决方案等。对投诉信息进行初步分类和分析，判断投诉性质和严重程度。3.投诉处理流程根据投诉性质和严重程度，按照规定的投诉处理流程进行处理。对于一般性投诉，由客服人员直接协调相关部门进行处理，及时回复客户处理结果；对于重大投诉或复杂投诉，成立专项投诉处理小组，进行深入调查和协调处理，确保投诉得到妥善解决。在投诉处理过程中，及时向客户反馈处理进度，直至投诉处理完毕。4.投诉跟踪与回访投诉处理完毕后，对投诉处理结果进行跟踪，确保客户对处理结果满意。定期对投诉客户进行回访，收集客户意见和建议，不断改进公司客户服务工作。（三）客户关系维护1.客户信息管理建立完善的客户信息管理系统，对客户基本信息、投保信息、理赔信息、服务记录等进行全面、准确的记录和管理。定期对客户信息进行更新和维护，确保信息的及时性和准确性。2.客户关怀活动开展形式多样的客户关怀活动，如节日问候、生日祝福、健康讲座、客户回馈等，增强客户与公司之间的情感联系，提高客户忠诚度。3.客户满意度调查定期开展客户满意度调查，了解客户对公司短期险业务产品、服务质量、理赔效率等方面的评价和意见建议。根据调查结果，分析客户满意度现状和存在的问题，制定针对性的改进措施，不断提升客户满意度。六、风险管理（一）风险识别与评估1.风险识别建立风险识别机制，对短期险业务各环节可能面临的风险进行全面识别，包括市场风险、信用风险、操作风险、合规风险、声誉风险等。2.风险评估采用科学合理的风险评估方法，对识别出的风险进行评估，确定风险发生的可能性和影响程度。根据风险评估结果，对风险进行分类和排序，为风险应对提供依据。（二）风险应对措施1.风险控制针对不同类型的风险，制定相应的风险控制措施。如加强市场调研，优化产品设计，防范市场风险；严格客户信用评估，加强应收保费管理，防范信用风险；完善内部控制制度，加强业务流程监控，防范操作风险；加强合规培训，强化合规检查，防范合规风险；加强舆情监测，及时处理客户投诉，防范声誉风险。2.风险转移对于部分风险，可通过购买再保险等方式进行风险转移，降低公司自身风险承担水平。合理确定再保险安排，选择信誉良好、实力较强的再保险公司进行合作。3.风险监控与预警建立风险监控机制，对短期险业务风险状况进行实时监控。设定风险预警指标和阈值，当风险指标达到预警值时，及时发出预警信号，提示相关部门采取应对措施，防范风险扩大。七、内部控制与监督（一）内部控制制度建设1.制度框架建立健全短期险业务内部控制制度体系，涵盖销售管理、承保管理、理赔管理、客户服务管理、风险管理等各个环节，明确各部门和岗位的职责权限，规范业务操作流程。2.制度执行加强内部控制制度的培训和宣传，确保全体员工熟悉制度内容和要求。严格按照制度规定开展业务活动，加强对制度执行情况的监督检查，确保制度有效执行。（二）内部监督检查1.监督检查机制建立定期内部监督检查机制，由公司内部审计部门或风险管理部门对短期险业务进行监督检查。检查内容包括业务合规性、操作规范性、风险管控有效性等方面。2.检查方式与频率采用现场检查、非现场检查等多