消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播核心知识应知应会

消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播核心知识应知应会一、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播背景及政策要求1、消除母婴传播的背景2014年，WHO发布了《关于消除艾滋病病毒和梅毒母婴传播全球认证和标准的指南》，号召全球各国致力于消除艾滋病和梅毒的母婴传播，保障母婴安全。2015年，古巴成为世界上第一个实现消除认证的国家。截至2023年，全球共有15个国家和地区实现了消除目标。我国是率先提出消除艾滋病、梅毒和乙肝三种疾病母婴传播的国家。拟于2026年向WHO提交认证申请。在各级政府的高度重视下，经过20多年的不懈努力，我国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作取得了显著成效。2021年，我国艾滋病母婴传播率从干预前的34.8%下降到3.3%，先天梅毒报告发病率、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率明显降低，有效减少了疾病代际传递，增进了儿童健康福祉。2023年，国家开始启动第一批消除评估认证，北京、广东、云南、江苏和湖南通过认证。2024年山东省作为第二批将接受国家消除评估认证，使命光荣，责任重大。2、消除母婴传播主要政策依据2020年11月25日国家卫生健康委印发《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）》2022年12月5日国家卫生健康委印发《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划（2022—2025年）》2022年12月中国疾病预防控制中心妇幼保健中心关于印发《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播评估指导手（2022年版）的通知》3.《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计（2022—2025年）》总体要求坚持以母婴健康为中心，政府主导、部门协作、社会参与；坚持综合施策，强化政策统筹，与生育全程服务及传染病防控等工作紧密结合，全面落实干预措施；坚持整体推进、分批评估，突出重点地区和人群，促进服务公平可及。4.《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计（2022—2025年）》行动目标（1）全国艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播率持续下降，到2025年，在国家层面实现消除母婴传播结果指标：艾滋病母婴传播率下降至2%以下，先天梅毒发病率下降50/10万活产及以下，乙肝母婴传播率下降至1%及以下。（2）到2025年，2/3以上省份在实现结果指标基础上，实现消除母婴传播其他主要评估指标，并向国家提交消除评估申请。相关评估指标包括：（3）孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率达到95%及以上。（4）艾滋病、梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗率达到95%及以上。（5）乙肝感染孕产妇所生儿童乙肝免疫球蛋白及时接种率达到95%及以上，首剂乙肝疫苗及时接种率达到95%及以上。二、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的意义1、HIV/梅毒感染带来的不良结局（1）不良妊娠结局：流产、稽留流产、死胎、死产、早产、低出生体重（2）儿童感染HIV/梅毒2、乙肝感染带来的不良结局儿童感染乙肝：慢性乙肝、肝癌、肝硬化3、预防母婴传播干预措施对母婴传播率的降低作用（1）干预前母婴传播率：乙肝：20%，梅毒：50%～80%，HIV：20%～35%（人工喂养）（2）干预后母婴传播率：乙肝：1%，梅毒＜10%，HIV：2%三、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播指标要求（一）消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播指标体系1、结果指标（3项）：（1）艾滋病母婴传播率下降至2%以下；（2）先天梅毒发病率下降至50/10万活产以下；（3）乙肝母婴传播率下降至1%以下。2、主要过程指标（10项）：（1）产前检查覆盖率≥95%；（1个指标）（2）孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率分别为≥95%（3个指标）；（3）HIV感染孕产妇及其所生儿童抗艾滋病病毒用药率分别为≥95%（2个指标）；（4）梅毒感染孕产妇所生儿童抗艾滋病病毒用药率及其所生儿童预防性治疗率≥95%（2个指标）；（5）乙肝感染（表面抗原阳性）孕产妇所生儿童乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗及时接种率分别达到95%及以上（2项指标）3、参考过程指标（11项）：（1）艾滋病、梅毒、乙肝孕早期检测率分别≥70%（3个指标）；（2）艾滋病、梅毒感染孕产妇配偶/性伴检测率分别≥85%（2个指标）；（3）艾滋病暴露儿童早期诊断检测率≥95%；（4）艾滋病暴露儿童18月龄抗体检测率≥95%；（5）梅毒孕产妇充分治疗率≥90%；（6）乙肝感染孕产妇所生儿童乙肝疫苗全程接种率≥95%；（7）乙肝感染孕产妇所生高暴露风险儿童接受综合干预服务后血清学检测率≥90%；（8）高母婴传播风险乙肝感染孕产妇抗病毒治疗率≥90%。指标达到消除标准的条件为：13个主要指标中3个结果指标连续1年达标、10个过程指标连续2年达标，11个参考指标较前有明显提高。四、提供艾滋病、梅毒和乙肝检测与咨询服务1、应坚持“先检测、后建档”，将三病早期检测作为建档的必要条件。2、在初次产前检查时，告知预防母婴传播及相关检测的信息，提供适宜、规范的免费检测。3、常规产检时提供的免费检测：1种HIV抗体筛查试验、梅毒螺旋体血清学试验、乙肝病毒表面抗原检测。4、急诊临产时提供的免费检测：2种不同厂家或不同原理的HIV抗体检测试剂、2种梅毒螺旋体血清学试验，1种乙肝病毒表面抗原检测（均要求40分钟内出检测结果）5、急诊临产孕产妇入急诊后，立刻实施三病初筛检测，就诊报告总时长小于1小时，检测时长小于40分钟。6、梅毒检查报告的解读梅毒螺旋体血清学试验（如：TPPA等）非梅毒螺旋体血清学试验（如：RPR等）临床意义处理++活动性梅毒或晚期梅毒治疗后血清学固定尽早开始规范抗梅毒治疗--排除梅毒感染（有暴露史：窗口期2-4周）常规产前检查（有暴露史复查）-+RPR假阳性—妊娠本身就可以导致假阳性，自身免疫性疾病、结核等1个月后复查，TPPA仍然阴性则继续常规产检+-1.既往梅毒感染，已经治愈2.极早期梅毒感染3.部分晚期梅毒感染尽早开始规范抗梅毒治疗五、预防母婴传播干预服务要点（一）预防母婴传播干预服务-HIV（孕产妇）1、HIV孕产妇治疗要点一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其CD4+T淋巴细胞计数水平和病毒载量情况，均应当及时为其提供免费规范的抗病毒治疗。可选择以下三种方案中的任意一种：方案一：替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）；方案二：替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+拉替拉韦钾（RAL）；方案三：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）。孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇，根据病毒载量检测结果进行病毒抑制效果评估。如病毒载量小于50拷贝/ml，可保持原治疗方案不变；否则，酌情调整抗病毒治疗用药方案。对于孕晚期（孕28周之后）发现的艾滋病感染孕产妇，有条件的情况下推荐使用：替诺福韦（TDF）+拉米夫（3TC）/恩曲他滨（FTC）+整合酶抑制剂。2.预防艾滋病母婴传播干预措施注意事项在分娩结束后，艾滋病感染产妇无需停药，继续进行抗病毒治疗（转疾控管理）。当孕产妇血红蛋白低于90g/L，或中性粒细胞低于0.75×109/L，建议不选或停用AZT，应用TDF前需进行肾脏功能评估。整合酶抑制剂应当选择可应用于孕产妇的整合酶抑制剂。孕产妇抗病毒用药前、用药过程中应进行相关检测，评估孕产妇感染状况，确定用药方案和监测治疗效果：（1）用药前：进行病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数及其他相关检测（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等）；（2）用药过程中：按规定进行CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量及其他相关检测（同前）；（3）孕晚期：进行1次病毒载量检测，在分娩前获得检测结果；（4）有条件地区，建议孕产妇用药前、用药期间进行耐药检测。（二）预防母婴传播干预服务-HIV（儿童）1.孕产妇所生儿童为艾滋病高暴露风险儿童的判定标准（有下列条件之一）：（1）感染孕产妇孕晚期HIV病毒载量>50拷贝/ml；（2）感染孕产妇无孕晚期HIV病毒载量检测结果，孕期抗病毒治疗不足12周；（3）孕产妇临产时或分娩后HIV初筛试验阳性。2.儿童的检测及随访对所生儿童于出生后48小时内、6周和3个月时，分别采集血标本递送至国家区域实验室，进行婴儿艾滋病感染早期诊断检测（核酸检测）。若早期诊断结果阴性或未进行早期诊断检测的儿童，在6月龄、9月龄、12月龄及18月龄时继续接受随访，12月龄及18月龄时需要进行HIV抗体检测，以便完成诊断或排除。3.儿童抗病毒用药方案儿童出生后，6小时内尽早提供免费抗病毒药物。（1）普通暴露风险儿童：可选择以下两种方案中的任意一种，如选择母乳喂养，应当首选NVP方案。（2）高暴露风险儿童治疗方法：出生后2周内：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP）。出生2周后至6周：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）注：应根据胎龄、儿童周龄和体重变化及时更换药物和调整药物剂量。（三）预防母婴传播干预服务-梅毒（孕产妇）1.梅毒孕产妇治疗方案孕产妇一旦发现梅毒感染，即刻开始治疗，规范完成一个疗程治疗，结束后定期进行随访和疗效评价，必要时再次治疗。（1）推荐方案苄星青霉素，240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续3次为1个疗程。普鲁卡因青霉素，80万单位/日，肌内注射，连续15日为1个疗程。（2）替代方案若青霉素过敏，在无头孢曲松过敏史的情况下使用头孢曲松，1g/日，肌内注射或静脉点滴，连续10日为1个疗程。若青霉素过敏且不能使用头孢曲松钠，使用红霉素口服（禁用四环素、多西环素），每次500mg，4次/日，连服15日为1个疗程。2.预防梅毒母婴传播干预措施注意事项（1）规范治疗的定义：①使用青霉素治疗；②按照治疗方案要求全程、足量治疗；③治疗应在分娩前1个月完成。（2）临产时发现的感染孕产妇，应立即启动并完成1个疗程的治疗。（3）梅毒螺旋体血清学试验阳性、非梅毒螺旋体血清学试验阴性的孕产妇，应给予1个疗程的治疗，除治疗结束一个月及时复查外，建议孕中期及孕晚期各复查一次非梅毒螺旋体血清学试验。（4）苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周；或采用其他药物（普鲁卡因青霉素、头孢曲松或红霉素）治疗期间，遗漏治疗1日或超过1日，均应重新开始计算疗程并继续治疗。（5）治疗结束后应当定期随访：每月进行1次非梅毒螺旋体血清学试验定量检测，若3-6个月内非梅毒螺旋体血清学试验滴度未下降4倍（2个稀释度），或滴度上升4倍（2个稀释度），或检测结果由阴转阳，应当立即再给予1个疗程的梅毒治疗。（6）孕期用红霉素治疗的孕妇，在分娩后应使用多西环素复治（多西环素，100mg，2次/日，连服15日），治疗期间不能哺乳。（7）感染孕产妇孕晚期或分娩前必须进行非梅毒螺旋体血清学试验定量检测，以便与所生新生儿非梅毒螺旋体血清学试验定量检测结果进行比较，以此作为后续诊治的依据。（四）预防母婴传播干预服务-梅毒（儿童）1.儿童预防性治疗方案治疗对象：所有梅毒感染孕产妇所生的新生儿及无法明确排除梅毒感染孕产妇所生新生儿。孕产妇出现以下两种情况任意一种，所生儿童均需尽早行预防性治疗：整个孕产期任何一次检测（包括孕期、分娩前、临产时、产后），梅毒螺旋体血清学试验及非梅毒螺旋体血清学试验均阳性；首次检测梅毒螺旋体血清学试验阳性，非梅毒螺旋体血清学试验阴性，但未按要求监测非梅毒螺旋体血清学结果。治疗方案：苄星青霉素，5万单位/千克体重，1次肌内注射（分两侧臀肌）。如必须做青霉素皮试，则皮试阳性新生儿必须做对照试验。2.儿童随访梅毒感染产妇所生儿童应在出生后自3月龄开始，每隔3个月到机构进行采血检测，直至诊断或排除先天梅毒。3.应按照先天梅毒治疗方案治疗儿童梅毒感染孕产妇所生儿童若符合以下任何一项均需按照先天梅毒治疗：母亲孕期未接受治疗；母亲孕期用红霉素治疗；母亲孕期未接受规范治疗，且非梅毒螺旋体检测阳性的儿童。4.先天梅毒诊断标准梅毒感染孕产妇所生儿童符合下列任何一项，可诊断为先天梅毒：（1）儿童的皮肤黏膜损害或组织标本病原学检查阳性（病原学检测方法包括：暗视野显微镜、镀银染色镜检和核酸扩增试验）；（2）出生时梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；（3）出生时非梅毒螺旋体血清学试验定量检测结果阳性，滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍（2个稀释度），且梅毒螺旋体血清学试验结果阳性；（4）出生时不能诊断先天梅毒的儿童，任何一次随访过程中非梅毒螺旋体血清学试验结果由阴转阳或上升4倍滴度（2个稀释度），且梅毒螺旋体血清学试验阳性；（5）18月龄前未能诊断先天梅毒的儿童，18月龄后梅毒螺旋体血清学试验仍阳性。5.先天梅毒治疗方案有条件的地区应进行脑脊液检查，包括常规检查及脑脊液梅毒血清学试验，以判断是否有神经系统损害。（1）脑脊液正常者同预防性治疗方案，即苄星青霉素，5万单位/千克体重，1次肌内注射（分两侧臀肌）。已接受过预防性治疗的先天梅毒患儿不须重复治疗。（2）脑脊液异常者可选择以下任意一种方案：①青霉素，每次5万单位/千克体重，每8小时1次（7日内新生儿，每12小时1次），静脉滴注，连续10-14日。②普鲁卡因青霉素，每次5万单位/千克体重，每日1次，肌内注射，连续10-14日。治疗期间如果遗漏治疗1日或超过1日，需重新计算治疗疗程，再次开始治疗。（3）如无条件检查脑脊液，按脑脊液异常者治疗。（五）预防母婴传播干预服务－乙肝（孕产妇）1.乙肝孕产妇的检测和治疗乙肝病毒表面抗原阳性的孕产妇需进行肝功能检测及HBVDNA定量检测。依据感染孕产妇血清HBVDNA、转氨酶水平和肝脏疾病严重程度，在医生的指导下进行抗病毒治疗或转诊。若孕产妇孕中、晚期血清HBVDNA≥2×105IU/ml，建议与感染孕产妇充分沟通，在知情同意的基础上，于孕28周开始抗病毒治疗；对于HBVDNA>2×109IU/ml的孕产妇可于孕24周开始抗病毒治疗。若不能进行HBVDNA检测或无检测结果，可依据乙肝病毒E抗原阳性结果于孕28周开始抗病毒治疗。推荐药物为替诺福韦（TDF）。患有肾病或严重骨质疏松的孕产妇，可应用替比夫定（LdT）治疗。孕产妇用药后中途不建议停药，分娩后应立即停药。应加强产后监测，复查肝肾功能，进行HBVDNA定量检测。2.孕产妇的转诊及随访对于产科无法治疗的乙肝感染孕产妇需及时转诊到相关专业科室或机构，由转诊机构及会诊机构（科室）分别填写转诊会诊单，由转诊机构随访落实转诊治疗情况并记录在存根背面。（六）预防母婴传播干预服务－乙肝（儿童）乙肝病毒表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，应于出生后12小时内尽早接种首剂乙肝疫苗，同时注射100国际单位乙肝免疫球蛋白，并按照国家免疫程序完成后续乙肝疫苗接种。在儿童完成最后剂次乙肝疫苗接种后1-2个月，应进行乙肝病毒表面抗原和表面抗体定量检测，以评估母婴传播干预效果。六、预防母婴传播干预服务－母婴喂养1.艾滋病感染孕产妇所生儿童应当根据艾滋病感染孕产妇及其家人对婴儿喂养的知识和技能、可接受性、可负担性、可持续性、获得专业指导的可及性等条件进行综合评估，给予科学的喂养指导，保障婴儿健康饮食和