确认工伤协议书

确认工伤协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：单位名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在为乙方工作期间遭受工伤事故，现甲乙双方就工伤相关事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤事故概述甲方于年月日在乙方工作场所内，因从事工作任务时，不慎发生事故，导致身体受到伤害。事故发生后，甲方被立即送往医院进行救治，经诊断为（详细伤情诊断）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照国家法律法规及本协议的约定，支付工伤待遇相关费用。有权获得乙方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务积极配合乙方及相关部门进行工伤认定、劳动能力鉴定等工作，提供真实、有效的证明材料。按照医嘱进行治疗，遵守医院的各项规章制度。在工伤治疗及康复期间，遵守乙方的工作安排及相关规定，但乙方不得安排甲方从事超出其身体承受能力的工作。（二）乙方权利与义务1.权利在工伤认定及劳动能力鉴定过程中，有权要求甲方提供真实、有效的证明材料。对于甲方不合理的工伤待遇要求，有权依据法律法规及本协议进行抗辩。2.义务及时为甲方申报工伤认定，按照规定承担甲方工伤治疗期间的医疗费用（符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用）。协助甲方办理劳动能力鉴定手续，并承担相应的鉴定费用。根据工伤认定及劳动能力鉴定结果，按照国家法律法规及本协议的约定，向甲方支付工伤待遇相关费用。在甲方工伤治疗及康复期间，按照法律法规及公司规定给予甲方必要的关怀和照顾，保障甲方的合法权益。三、工伤待遇及支付方式（一）医疗费用乙方已支付甲方在工伤治疗期间的医疗费用共计人民币元（大写元整），该费用明细如下：1.住院费用：元，包含住院治疗费、检查费、药费等，具体费用清单附后。2.门诊费用：元，包含挂号费、诊疗费、药品费等，具体费用清单附后。对于后续因本次工伤可能产生的医疗费用，经甲乙双方协商一致，按照以下方式处理：1.若甲方因本次工伤需要继续治疗，乙方应按照工伤保险的相关规定，承担符合报销范围的医疗费用。甲方应在治疗结束后及时向乙方提供正规的医疗发票及相关病历资料，乙方在收到后个工作日内进行审核，并按照规定予以报销。2.若甲方自行选择在非工伤保险定点医疗机构进行治疗，乙方有权对超出合理范围的费用不予承担。但乙方应在甲方提出申请时，明确告知甲方相关风险，并给予甲方合理的建议。（二）停工留薪期工资根据甲方的伤情及劳动能力鉴定结论，确定甲方的停工留薪期为个月，自年月日起至年月日止。乙方应按照甲方受伤前月平均工资元/月的标准，向甲方支付停工留薪期工资，共计人民币元（大写元整）。该款项于本协议签订后的个工作日内一次性支付给甲方。（三）伤残补助金经劳动能力鉴定，甲方的伤残等级为级。乙方应按照国家工伤保险规定的标准，向甲方支付一次性伤残补助金。具体金额为甲方受伤前月平均工资元/月×个月=人民币元（大写元整）。该款项于劳动能力鉴定结论作出后的个工作日内一次性支付给甲方。（四）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金1.一次性工伤医疗补助金：根据当地工伤保险政策及甲方的伤残等级，乙方应向甲方支付一次性工伤医疗补助金，具体金额为人民币元（大写元整）。该款项在甲方与乙方解除或终止劳动关系后，按照规定办理相关手续后的个工作日内支付给甲方。2.一次性伤残就业补助金：乙方应向甲方支付一次性伤残就业补助金，具体金额为人民币元（大写元整）。该款项在甲方与乙方解除或终止劳动关系后，按照规定办理相关手续后的个工作日内支付给甲方。甲乙双方一致同意，在计算一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金时，以甲方受伤前月平均工资作为计算基数。（五）其他待遇1.甲方在工伤治疗期间，乙方应按照法律法规及公司规定，正常发放甲方的福利待遇，包括但不限于节日福利、生日福利等。2.若甲方因工伤需要进行康复治疗，乙方应按照工伤保险的相关规定，承担符合条件的康复费用，并协助甲方办理康复治疗的相关手续。四、工伤认定及劳动能力鉴定1.乙方应在事故发生后的个工作日内，向当地社会保险行政部门提出工伤认定申请，并按照要求提供相关证明材料。甲方应积极配合乙方提供所需的证明材料，如身份证、劳动合同、事故证明等。2.工伤认定过程中，若社会保险行政部门要求甲方或乙方补充材料或进行调查核实，双方应积极配合。因一方原因导致工伤认定延迟或无法认定的，由责任方承担相应的法律后果。3.乙方应在工伤认定决定书作出后的个工作日内，通知甲方。如对工伤认定结果有异议，双方应按照法律法规的规定，在规定的时间内申请行政复议或提起行政诉讼。4.乙方应在甲方伤情稳定后，及时向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，并承担鉴定费用。甲方应配合乙方进行劳动能力鉴定，按照要求提供相关病历资料及检查报告等。五、违约责任1.若乙方未按照本协议的约定，按时足额支付甲方工伤待遇相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部工伤待遇费用及违约金。2.若甲方违反本协议的约定，如提供虚假证明材料、不配合办理工伤认定及劳动能力鉴定等手续，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。3.任何一方违反本协议的约定，给对方造成其他损失的，应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等合理费用。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起