2025 普外科甲状腺手术围术期外科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025普外科甲状腺手术围术期外科查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，甲状腺疾病的诊疗版图早已不是十年前的模样。我仍记得刚入行时，甲状腺结节的检出率不过10%左右，而如今随着高分辨率超声的普及和体检意识的提升，门诊中每三个患者就有一个带着甲状腺超声报告——其中约5%最终需要手术。更值得关注的是，甲状腺癌发病率连续15年位居女性恶性肿瘤前三，且年轻化趋势明显，30-45岁患者占比超40%。作为普外科的“精细活”，甲状腺手术看似“小切口”，实则“大挑战”：喉返神经细如发丝（直径约1-2mm），甲状旁腺黄豆大小却掌控着钙磷代谢，术后24小时内的出血可能在5分钟内压迫气管导致窒息……这些都让围术期管理成为保障手术效果、降低并发症的关键环节。今天，我将结合近期管床的一例甲状腺癌患者，和大家分享我们团队在围术期护理中的实践与思考。02病例介绍病例介绍先说说我最近特别“上心”的一位患者——42岁的李女士。她是社区小学的语文老师，性格温和，但说话时总不自觉摸脖子。3个月前体检发现甲状腺右叶结节（超声提示TI-RADS4b类，大小2.3×1.8cm），外院细针穿刺确诊乳头状癌，上周收入我科。术前评估时，她拉着我的手说：“护士，我平时连打针都怕，这要在脖子动刀……会不会哑巴？会不会缺钙瘫了？”这份焦虑让我印象深刻。她有5年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg），无糖尿病、甲亢史；术前甲功正常（TSH2.1mIU/L，FT415.2pmol/L），颈部增强CT显示结节未侵犯被膜，中央区未见明显肿大淋巴结；喉镜检查双侧声带活动正常——这些信息为制定围术期方案提供了基础。病例介绍9月12日，她接受了“甲状腺右叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清扫术”，手术历时2小时15分钟，术中冰冻确认乳头状癌，清扫淋巴结6枚（术后病理均阴性）。术后返回病房时，我第一时间检查了她的颈部敷料——干燥无渗血，引流管接负压球（初始引流量25ml，淡红色），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min），声音稍嘶哑但能完整对话：“护士，我喉咙有点紧，能喝水吗？”03护理评估护理评估从李女士入院到术后72小时，我们的评估始终围绕“动态、全面、个体化”展开。术前评估（入院-手术日晨）：生理层面：除了基础生命体征（BP135/85mmHg，HR78次/分），重点关注颈部活动度（她能轻松完成“仰头-下颌抵胸”动作，提示术后体位训练可耐受）、气管偏移（甲状腺右叶肿大致气管左偏1cm，但无呼吸不畅主诉）、营养状况（BMI22.3，血清白蛋白42g/L，无营养不良风险）；心理层面：通过焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要顾虑集中在“术后声音改变”“缺钙抽搐”“癌症复发”；护理评估社会支持：丈夫是中学体育老师，全程陪同；女儿读高二，周末来院陪伴——家庭支持系统良好，但患者担心“耽误学生课程”，需强化“术后康复后可重返岗位”的正向引导。术后评估（返回病房-出院前）：即刻评估（术后2小时）：意识清醒，主诉切口疼痛（VAS评分3分），颈部无肿胀，引流液40ml（累计65ml），血氧98%（停氧后96%），四肢无麻木；关键节点评估（术后6小时、12小时、24小时）：术后6小时引流液总量80ml（颜色转淡），可半卧位进食温凉流质（米汤未呛咳）；术后12小时诉“指尖有点麻麻的”（无抽搐），护理评估急查血清钙2.0mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L），离子钙1.0mmol/L（正常1.1-1.3mmol/L）；术后24小时引流液总量100ml（符合“甲状腺术后24小时引流量＜150ml”的安全范围），拔除引流管，血清钙回升至2.1mmol/L；功能评估：术后48小时喉镜复查（门诊便携式喉镜）显示双侧声带活动正常（术前担心的喉返神经损伤未发生），吞咽无呛咳，可正常发声（但患者自述“声音比术前略低”，解释为术后局部水肿影响喉上神经外支，属暂时性）。04护理诊断护理诊断2.急性疼痛与手术创伤、颈部制动有关（术后6小时VAS3分，活动时加重）；C5.知识缺乏（特定）缺乏术后康复、用药及随访的相关知识（患者问“钙片要吃多久”“多久能上课”）。F1.焦虑与担心手术效果、并发症及癌症预后有关（SAS评分52分，反复询问“会不会留疤”“复发概率”）；B3.潜在并发症：出血与手术创面渗血、引流不畅有关（术后24小时是出血高危期）；D4.潜在并发症：低钙血症与中央区淋巴结清扫可能损伤甲状旁腺有关（术后12小时出现指尖麻木）；E基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：A05护理目标与措施护理目标与措施目标1：患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤40分）认知干预：术前带李女士参观病房术后康复区，让已康复的患者分享“我术后3天就能说话”“疤痕半年就淡了”的经验；用3D解剖模型演示手术范围（“只切右边甲状腺，左边还能工作”），解释“乳头状癌5年生存率＞95%”；放松训练：指导每日2次正念呼吸（用“吸气数1-4，呼气数4-1”的节奏），术前晚播放轻音乐助眠（她反馈“比平时睡得好”）；家庭参与：教会家属“倾听＞安慰”，鼓励丈夫说“我们一起配合医生，你一定能好”，而非空洞的“别担心”。目标2：患者疼痛控制在VAS≤3分（静息时），≤5分（活动时）护理目标与措施阶梯镇痛：术后6小时内冰敷颈部（每次15分钟，间隔1小时，减轻水肿和疼痛）；术后6小时后如VAS＞3分，予对乙酰氨基酚0.5g口服（李女士未用到）；体位管理：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧（防呕吐误吸）；6小时后摇高床头30（减轻颈部张力），指导用手托颈起身（避免直接抬头牵拉伤口）；分散注意力：李女士喜欢听书，我们为她准备了《平凡的世界》有声版，疼痛时播放，她笑着说“听着孙少安种地，倒忘了脖子疼”。目标3：术后24小时引流量＜150ml，无颈部肿胀、呼吸困难引流管“三定”：固定（胶布“工”字形粘贴，避免牵拉）、定时观察（每小时记录量、色、质）、定位（标记引流管体外长度，防脱出）；李女士术后2小时引流量25ml，4小时40ml，6小时65ml——均在正常范围；护理目标与措施出血预警：重点观察“三征”——敷料渗血（尤其是后颈部位，易被忽视）、引流液突然增多（＞100ml/小时需警惕）、患者主诉“颈部发紧/呼吸费力”（李女士术后8小时说“脖子像戴了紧箍”，触诊颈部软，无张力，考虑水肿，予地塞米松5mg静推，30分钟后缓解）；急救准备：床旁备气管切开包（科里规定甲状腺术后患者必配），我们甚至演练过“如果突然大出血，如何1分钟内剪开缝线减压”——虽然希望用不到，但必须万无一失。目标4：术后72小时血清钙维持≥2.1mmol/L，无手足抽搐护理目标与措施早期筛查：术后6小时常规查血清钙（李女士2.0mmol/L），12小时复查（1.9mmol/L），同时观察“隐性体征”——轻叩耳前面神经（Chvostek征）：李女士阳性（口角抽动），束臂试验（Trousseau征）阴性（无手部痉挛）；01补钙策略：术后即予碳酸钙D3片1.5g口服（每日2次），离子钙＜1.0mmol/L时加用葡萄糖酸钙10ml静推（李女士离子钙1.0mmol/L，未静推）；02饮食指导：鼓励高钙饮食（牛奶、豆腐、深绿蔬菜），避免咖啡、浓茶（影响钙吸收）；李女士术后第二天喝了200ml温牛奶，第三天早餐吃了蒸水蛋，她开玩笑说“我现在是‘补钙小能手’”。03护理目标与措施目标5：患者能复述术后康复要点（准确率≥90%）分层教育：术前用“一图读懂”手册（图文结合，标注“术后6小时可喝温水”“勿用力咳嗽”）；术后当天用“小卡片”（写着“引流管勿打折”“出现口麻立即按铃”）；出院前用“随访日历”（标注“1个月后查甲功”“3个月复查超声”）；反馈式提问：出院前问李女士：“如果回家后发现脖子肿了，该怎么办？”她答：“先平躺，马上联系护士，可能的话拍照片发过来。”——符合我们强调的“早发现、早处理”原则。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲状腺术后并发症就像“隐藏的关卡”，我们既要熟悉“通关攻略”，更要“防患于未然”。结合李女士的案例，重点说三个：出血——最凶险的“急症”表现：术后24小时内（尤其6-8小时）引流液突然增多（＞100ml/小时）、颜色鲜红，颈部肿胀（触之有张力），患者主诉“憋气”“吞咽困难”，严重时出现烦躁、发绀。护理：除了前面提到的引流管管理，关键是“快速响应”——我曾经历过一例术后4小时引流液骤增200ml的患者，当时值班护士立即通知医生，床旁拆开缝线清除血肿，5分钟内解除了气管压迫。所以我们反复培训：“发现异常，先处理再汇报！”喉返神经损伤——最让患者恐惧的“后遗症”表现：单侧损伤（最常见）表现为声音嘶哑、饮水呛咳（李女士术后声音略低，但无呛咳，属暂时性水肿）；双侧损伤可致失声、呼吸困难（需紧急气管切开）。护理：术前喉镜检查是“基线”，术后3天内每天评估发声（“发‘衣’音是否有力”）、饮水（“喝温水是否呛咳”）；指导患者“小声说话，避免长时间用嗓”（李女士是老师，我们特别提醒“术后1个月内少讲课，用扩音器辅助”）。低钙血症——最易被忽视的“隐形杀手”表现：早期（术后12-36小时）为口周、指尖麻木（李女士的症状），进展为手足抽搐（“助产士手”——手腕屈曲、手指强直），严重时喉痉挛、癫痫发作。护理：除了补钙，更要“教会患者自我监测”——我们让李女士记“麻木日记”（记录麻木时间、部位、持续时间），并告诉她：“如果麻木从指尖蔓延到手腕，或者出现脚麻，必须马上联系我们。”07健康教育健康教育从入院到出院，健康教育不是“一次性任务”，而是“分阶段播种”。术前：重点是“建立信任”。我们会演示“术中体位”（垫肩枕，头后仰），让患者提前练习（李女士术前3天每天练习10分钟，术后说“这个姿势我不陌生，不紧张”）；讲解“为什么要做喉镜”（“就像给声带拍照片，术后对比看有没有受伤”），减少未知恐惧。术后：关键是“指导自护”。比如“咳嗽时用手按伤口”（减少震动痛）、“颈部活动要‘慢、柔’”（避免突然转头）、“引流管的‘三不’——不打折、不扭曲、不高于伤口”。李女士术后第一天自己检查引流管位置，还提醒同病房患者：“阿姨，您的引流袋别挂太低，会倒流的！”出院：核心是“延续照护”。我们给她的“出院包”里有：健康教育010203一张“钙摄入表”（标注每日需喝500ml牛奶+100g豆腐）；一个“症状预警卡”（写着“立即就诊”的情况：颈部肿胀、呼吸困难、手足抽搐）；一个“随访日历”（标记1个月查甲功、3个月查超声、6个月查颈部CT）。她出院时说：“以前觉得出院就没人管了，现在感觉你们还‘跟着’我呢。”08总结总结站在病房窗前，看着李女士今天出院时轻快的脚步——她特意戴了条丝巾，笑着说“等疤痕淡了，我就不用遮啦”，我突然想起刚入行时带教老师说的：“甲状腺手术的成功，一半在手术台上，一半在围术期。”这五年的临床实践让我更深切体会到：围术期护理不是机械的“执行医嘱”，而是“用专业化解恐惧，用细节守护