门慢管理办法广州

门慢管理办法广州广州市门慢管理办法总则目的与依据为加强广州市门诊慢性病（以下简称“门慢”）管理，保障参保人员的基本医疗需求，提高门慢医疗服务质量和效率，根据国家和广东省有关医疗保险政策法规，结合本市实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于广州市行政区域内参加社会医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）的门慢管理，以及提供门慢医疗服务的定点医疗机构和相关管理部门。定义本办法所称门慢，是指符合规定的患有慢性疾病的参保人员，在定点医疗机构门诊接受治疗，按照规定享受相应医疗保险待遇的医疗服务。管理原则门慢管理遵循保障基本、规范管理、方便就医、合理负担的原则，坚持医疗保险基金收支平衡，确保制度可持续发展。门慢病种范围及认定标准病种范围广州市门慢病种范围由市医疗保障行政部门根据国家和省有关规定，结合本市疾病谱、医疗需求和基金承受能力等因素确定，并适时调整。目前，本市门慢病种包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。认定标准参保人员申请门慢待遇，应符合相应病种的认定标准。认定标准由市医疗保障行政部门会同卫生健康等部门制定，明确诊断依据、检查检验项目等要求。认定流程1.申请：参保人员可向本市具备门慢认定资格的定点医疗机构提出门慢认定申请，并提交相关病历资料、检查检验报告等。2.受理：定点医疗机构受理参保人员申请后，对申请资料进行审核。资料齐全、符合要求的，予以受理；资料不齐全或不符合要求的，一次性告知参保人员补充完善。3.认定：定点医疗机构组织具有相应资质的医师，按照认定标准对参保人员进行诊断和认定。认定结果应及时反馈给参保人员。4.公示：对认定为门慢的参保人员名单，定点医疗机构应在本单位显著位置进行公示，接受社会监督。定点医疗机构管理定点资格申请具备开展门慢医疗服务条件的医疗机构，可向市医疗保障经办机构提出门慢定点资格申请，并提交以下材料：1.《广州市门慢定点医疗机构申请表》；2.医疗机构执业许可证副本复印件；3.医疗服务场所证明材料；4.医疗技术人员资质证明材料；5.门慢医疗服务管理制度和操作规程；6.其他相关材料。定点资格审核市医疗保障经办机构收到医疗机构申请后，对申请材料进行审核，并组织现场评估。经审核和评估符合条件的，确定为门慢定点医疗机构，并向社会公布。定点服务协议签订市医疗保障经办机构与门慢定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务。服务协议应包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等条款。定点医疗机构职责1.严格执行门慢政策规定和服务协议，为参保人员提供优质、高效、合理的门慢医疗服务。2.建立健全门慢医疗服务管理制度，加强对门慢医师的培训和管理，规范医疗服务行为。3.按照规定为参保人员建立门慢病历档案，记录参保人员的病情、治疗方案、用药情况等信息。4.严格执行门慢药品目录和诊疗项目目录，合理用药、合理检查、合理治疗，控制医疗费用支出。5.定期向市医疗保障经办机构报送门慢医疗服务数据和相关报表，接受医疗保障部门的监督检查。监督管理市医疗保障行政部门和经办机构应加强对门慢定点医疗机构的监督管理，采取日常检查、专项检查、智能监控等方式，对定点医疗机构的门慢医疗服务质量、费用结算等情况进行监督检查。对存在违规行为的定点医疗机构，按照服务协议和有关规定进行处理。参保人员就医管理就医选择参保人员被认定为门慢后，可在本市门慢定点医疗机构中自主选择一家作为本人的门慢就医定点机构。如需变更就医定点机构，应向市医疗保障经办机构提出申请，经审核同意后办理变更手续。就医流程1.参保人员持本人社会保障卡（或医保电子凭证）到选定的门慢定点医疗机构就医。2.门慢定点医疗机构医师根据参保人员病情，按照门慢医疗服务规范和用药指南，为参保人员开具门慢处方和治疗方案。3.参保人员凭处方到医疗机构药房或指定的药店购药，并按照规定支付个人负担部分的费用。就医管理要求1.参保人员应遵守门慢就医管理规定，如实提供病情信息，配合医师进行治疗。2.参保人员不得将本人社会保障卡（或医保电子凭证）转借他人使用，不得套取医疗保险基金。3.参保人员因病情需要转院治疗的，应按照规定办理转院手续。费用结算与支付费用结算方式门慢医疗费用结算采取总额控制、按月结算、年终清算的方式。市医疗保障经办机构与门慢定点医疗机构按照服务协议约定的结算办法进行费用结算。费用支付范围参保人员在门慢定点医疗机构发生的符合门慢药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的医疗费用，按照规定由医疗保险基金支付。费用支付标准1.起付标准：参保人员在一个自然年度内，门慢医疗费用累计达到一定金额后，医疗保险基金开始支付。起付标准按照本市医疗保险政策规定执行。2.支付比例：医疗保险基金支付门慢医疗费用的比例，根据参保人员的医保类型和病情等因素确定。具体支付比例按照本市医疗保险政策规定执行。3.最高支付限额：医疗保险基金对参保人员门慢医疗费用的年度最高支付限额，按照本市医疗保险政策规定执行。费用报销流程1.参保人员在门慢定点医疗机构就医时，应直接结算个人负担部分的费用，医疗保险基金支付部分由定点医疗机构与市医疗保障经办机构进行结算。2.参保人员因特殊情况未能在定点医疗机构直接结算的，可持相关票据、病历资料等，到市医疗保障经办机构办理手工报销手续。监督与考核监督机制市医疗保障行政部门、卫生健康部门、财政部门等应建立健全门慢管理监督机制，加强对门慢政策执行情况、定点医疗机构服务质量、医疗保险基金使用等方面的监督检查。考核指标市医疗保障经办机构应建立门慢定点医疗机构考核指标体系，对定点医疗机构的门慢医疗服务质量、费用控制、管理水平等进行考核。考核指标包括但不限于：1.门慢参保人员满意度；2.门慢医疗费用增长率；3.门慢药品合理使用情况；4.门慢诊疗规范执行情况；5.门慢病历档案管理情况。考核结果应用根据考核结果，对表现优秀的门慢定点医疗机构给予奖励；对考核不合格的定点医疗机构，责令限期整改；整改仍不合格的，取消其门慢定点资格。法律责任参保人员违规责任参保人员有下列行为之一的，由市医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.伪造、变造病历资料、检查检验报告等骗取门慢待遇的；2.将本人社会保障卡（或医保电子凭证）转借他人使用，套取医疗保险基金的；3.其他违反门慢管理规定，骗取医疗保险基金的行为。定点医疗机构违规责任门慢定点医疗机构有下列行为之一的，由市医疗保障行政部门责令改正，追回违规费用，并处违规费用二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，取消其门慢定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.未按照规定为参保人员提供门慢医疗服务的；2.伪造、变造参保人员病历资料、检查检验报告等骗取医疗保险基金的；3.超出门慢药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准收费的；4.其他违反门慢管理规定，骗取医疗保险基金的行为。管理部门工作人员违规责任医疗保障行政部门、经办机构和卫生健康等部门工作人员在门慢管理工作中，有下列行为之一