医保支付改革及现阶段发展

医保支付改革及现阶段发展.11政策研究汇报医保发展简史/01医保发展时间线城镇职工基本医疗保险《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》单位人->社会人，城镇职工201820162012200720031998新农合/农村医疗救助《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》《关于实施农村医疗救助的意见》农村人口城镇居民基本医疗保险《关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的指导意见》城镇非就业人口大病保险《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》大病财政支撑城乡整合《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》全民医保制度基本确立医保局成立国务院机构改革人社、卫健委、民政中医疗保险相关抽出成立医保局医保有关数据>95%64.6%医保覆盖人群比例大幅上升医保收入/支出同步迅速上升医保支出增长幅度略高于医保收入增长幅度医保费用有效控制是重点工作老龄化社会意味着：医保支出大幅增长、医保收入增幅减少医保控费发展/02老式医保运行模式医保居民医院企业审核支付医保报销费用提交治疗费用单据就诊、缴费治疗、收取个人付费部分按月缴费按月缴费雇佣利益共同体药物/耗材/器械付费卖货冤大头切断利益链：集中采购->零差价/两票制->带量采购1234集中采购市级统一采购、省级统一采购代理可投标->厂商直接投标从2000年一直到现在零差价药品医院销售价=进价两票制生产企业到医院间只允许开两次票避免中间“过票”企业输送灰色利益带量采购集采明确采购量，大幅降低采购价药品生产商免去大量销售费用，薄利多销切断利益链：药物->医疗器械医疗器械的带量集采将是下一步的工作，未来医疗器械的价格也将大幅下降医保控费的空缺拼图费用合理性缩减流通总额控制控制采购、销售价格医保总额预付费的重要措施DRGs基本概念/03现阶段控制医疗行为合理性的重要抓手-DRGsDRG概念按诊断组付费医院控制费用则有余、额外超支则有亏疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。DRGs分组的重要理念疾病类型不一样，应当通过诊断辨别开同类病例治疗方式不一样，应通过操作辨别开同类病例同类治疗方式，病例个体特性不一样，还应当通过年龄、并发症与合并症、出生体重等原因辨别开最终形成对应的DRG组DRGs分组的重要理念（3）综合考虑病例的其他个体特性、合并症和并发症，将相近的诊断有关分组细分为诊断有关组，即DRG，这一过程中，重要以记录分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。（1）以病案首页的重要诊断为根据，以解剖和生理系统为重要分类特性，参照ICD-10将病例分为重要诊断大类（Majordiagnosticcategories，MDC）。（2）在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将重要诊断和或重要操作相似的病例合并成关键疾病诊断有关组（ADRG），在这部分分类过程中，重要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，记录分析作为辅助。政策指挥棒-分组的权重基础权重=该DRG中病例例均费用/所有病例的例均费用历史数据法：n年历史数据平均作业成本法：费用划分为医疗、护理、医技、药耗、管理，合理调整比例基础权重按资源消耗结构调整：同样按五类划分，调整分类比例按疾病诊治难易程度调整：提高高难度、高风险诊治疾病组的权重按政策目标调整：根据政策需求提高/降低各类疾病组权