02第二章-水、电解质、酸碱失衡失调病人的护理

第二章

水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

学习目标识记：复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因学习目标理解：比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原那么比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原那么比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原那么学习目标运用：运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理方案主要内容概述水和钠代谢紊乱其他电解质代谢异常酸碱平衡失调一、体液组成及分布

电解质细胞外液：主要阳离子:Na+细胞内液：主要阳离子:K+·渗透压

细胞内、外液相等290~310mmol/L

体液细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%功能性C外液无功能性C外液概述概述二、水与电解质平衡及调节水平衡电解质平衡Na+代谢--主要经尿液排出，一局部可经汗液排出，正常血清钠浓度为135～145mmol/LK+代谢--80%经肾排出，血清中钾的浓度为3.5～5.5mmol/L体液平衡下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统肾素—血管紧张素—醛固酮系统三、酸碱平衡及调节正常pH7.35～7.45呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出

尿的酸化，排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾概述水和钠代谢紊乱

等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水外科病人最易发生水、钠成比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量〔包括循环血量〕迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水(1)病因消化液的急性丧失。体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等(2)病理生理细胞外液的减少刺激肾脏入球小动脉壁压力感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋等渗性缺水体液改变示意图细胞外失水细胞内脱水水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现缺钠病症：恶心、畏食、乏力缺水病症不感觉—口渴眼窝—凹陷尿—少口唇—干皮肤弹性—低水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现程

度体液丧失达体重5%血容量不足表现体液丧失达体重6%~7%休克表现明显水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化尿比重增高水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水处理原那么处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量

注意:大量补充等渗盐水时易引起高氯性酸中毒水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理评估健康史身体状况辅助检查心理-社会状况水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水常见护理诊断/问题体液缺乏与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理目标病人体液量恢复平衡，无等渗性缺水的病症和体征病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤害现象水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理措施维持充足的体液量去除病因实施液体疗法准确记录液体输入量疗效观察一、等渗性缺水护理措施实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3局部定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理措施减少受伤害的危险监测血压建立平安的活动模式加强平安防护措施水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理评价体液量恢复平衡、尿比重下降或维持在正常范围，脱水病症和体征改善未受伤，能复述预防受伤的有效措施水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水定义水、钠同时丧失，但失钠多于失水血清钠<135mmol/L，细胞外液呈低渗状态水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水病因消化液持续性丧失致钠盐丧失过多大创面的慢性渗液治疗性原因水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水病理生理抗利尿激素分泌减少---尿量增加血容量减少--肾素--血管紧张素-醛固酮兴奋--远曲小管对Na+和水的重吸收增加血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少血容量明显下降--休克低渗性缺水体液改变示意图细胞外失水明显细胞水肿二、低渗性缺水临床表现细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点病人一般无口渴水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水临床表现轻：[Na+]＜135mmol/L—疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少中：[Na+]＜130mmol/L—恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl－重：[Na+]<120mmol/L—神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高血清钠＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明显减少水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水处理原那么积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻、中度缺钠病人，—般补充5％葡萄糖盐溶液重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水常见护理诊断/问题体液缺乏与长期大量呕吐、胃肠减压等原因致慢性体液丧失有关有受伤的危险与意识障碍、低血压有关水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水定义水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态病因水分缺乏摄入水分丧失过多水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水细胞外高渗--抗利尿激素--少尿血容量减少--肾素-血管紧张素-醛固酮↑--钠水重吸收细胞外高渗--细胞内水外移病理生理高渗性缺水体液改变示意图细胞外失水不明显细胞内脱水显著水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水临床表现轻度——缺水量占体重2%~4%，主诉口渴中度——4%~6%，极度口渴，烦躁，皮肤

弹性差、尿少、比重增高等

重度——＞6%，除上述病症外出现脑功能障碍的表现，如谵妄、昏迷水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高血清钠＞150mmol/L尿比重增高水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水处理原那么尽早去除病因，防止体液继续丧失鼓励病人饮水无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水常见护理诊断/问题体液缺乏与高热、大汗等有关口腔粘膜改变与体液缺乏、口腔粘膜枯燥有关有受伤害的危险与意识障碍有关水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水护理措施维持充足的体液量作好口腔护理减少受伤害的危险水和钠代谢紊乱四、水中毒定义是指机体的摄取水总量超过了排出水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多病因肾功能不全，排尿能力下降各种原因引起ADH分泌过多机体摄水分过多或静脉补液过多水中毒体液变化示意图细胞外液过多细胞内液过多正常水平水和钠代谢紊乱四、水中毒临床表现急性水中毒：引起脑水肿及肺水肿和精神病症慢性水中毒:多被原发病病症掩盖处理原那么立即停止水分摄入严重者还需用利尿剂以促进水排出水和钠代谢紊乱四、水中毒体液过多与水分摄入过多、排出缺乏或脏器功能不全有关有受伤害的危险与意识障碍有关潜在并发症肺水肿、颅内压增高、脑疝护理措施纠正体液量过多

维持皮肤和黏膜的完整性

减少受伤害的危险

护理诊断钾的代谢紊乱

一、低钾血症定义血清钾浓度低于3.5mmol/L病因钾摄入缺乏钾丧失过多：是低血钾最主要的病因体内分布异常钾的代谢紊乱

一、低钾血症临床表现肌无力为最早的临床表现消化道功能障碍心脏功能异常代谢性碱中毒钾的代谢紊乱

一、低钾血症辅助检查血清钾心电图检查早期：T波降低、变平或倒置晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波钾的代谢紊乱

一、低钾血症处理原那么病因治疗补钾：临床常用10%氯化钾经静脉补给常见护理诊断/问题活动无耐力与低钾血症致肌无力有关有受伤害的危险与软弱无力和意识障碍有关钾的代谢紊乱

一、低钾血症护理措施恢复血清钾水平病情观察减少钾的丧失遵医嘱补钾减少受伤害的危险钾的代谢紊乱

一、低钾血症护理措施补钾原那么口服补钾见尿补钾控制补钾浓度：钾浓度不宜超过40mmol/L速度勿快：速度不宜超过20mmol/h总量限制、严密监测：每日补钾3～6g钾的代谢紊乱

二、高钾血症定义血清钾浓度高于5.5mmol/L

病因钾排出减少钾分布异常钾的代谢紊乱

二、高钾血症

无特异性临床表现血清钾＞5.5mmol/L心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后出现QRS升高、QR间期延长辅助检查二、高钾血症处理原那么病因治疗禁钾：药物、溶液、食物降低血清钾浓度对抗心律失常促进K+转移入细胞内

促使K+排泄

钾的代谢紊乱二、高钾血症常见护理诊断/问题活动无耐力

与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关潜在并发症心律失常、心脏骤停钾的代谢紊乱二、高钾血症护理措施恢复血清钾水平并发症的预防和急救健康教育

钾的代谢紊乱酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH变化符号 名称 正常范围PaO2 动脉血氧分压 80-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHgHCO3-〔AB〕 碳酸氢根浓度 22-27mmol/LSB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/LBB 缓冲碱 45-55mmol/LBE 剩余碱 ±3mmol/LTCO2 二氧化碳总量 24-32mmol/LSaO2 氧饱和度〔动脉血〕 98%CaO2 氧含量〔动脉血〕 20%临床血气分析符号、名称和正常值酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒定义指体内酸性物质积聚或产生过多，或[HCO3-]丧失过多临床最常见H+排出减少病因酸性物质产生过多碱性物质丧失过多酸性物质摄入过多

酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒

呼吸系统临床表现中枢神经系统神经肌肉系统其他呼吸深快为最突出表现，呼出气体有酮味疲乏、嗜睡或烦躁肌张力减弱、腱反射↓面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒辅助检查血浆pH＜7.35血浆[HCO3－]降低PaCO2正常

酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒治疗原那么积极处理原发病、消除诱因重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用碱剂为5％碳酸氢钠溶液酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒常见护理诊断/问题口腔粘膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快有关有受伤害的危险与代谢性碱中毒所致意识障碍有关潜在并发症高钾血症、代谢性碱中毒酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒护理措施并发症的观察与护理作好口腔护理减少受伤害的危险酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒定义体内H+丧失或HCO3－增多所致病因胃液丧失过多

碱性物质摄入过多

低钾血症

利尿剂的使用酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒临床表现轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢治疗原那么治疗原发病、解除病因碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒常见护理诊断/问题有受伤害的危险与代谢性碱中毒致意识障碍有关潜在并发症低钾血症、低钙血症护理措施遵医嘱用药并加强监测减少