菏泽医保管理办法

菏泽医保管理办法总则目的与依据为了加强菏泽市医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险基金的使用和管理，根据国家和山东省有关医疗保险的法律法规和政策规定，结合菏泽市实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于菏泽市行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保、就医、待遇支付、基金管理等相关活动。基本原则医疗保险遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应。管理部门菏泽市医疗保障行政部门负责全市医疗保险的行政管理工作，制定医疗保险政策、规划和标准，监督管理医疗保险基金的收支、管理和运营。菏泽市医疗保险经办机构负责医疗保险的具体业务经办工作，包括参保登记、费用征收、待遇支付、医疗服务协议管理等。参保管理参保范围1.城镇职工：本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，应当参加城镇职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加城镇职工基本医疗保险。2.城乡居民：具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生等，均可参加城乡居民基本医疗保险。在本市长期居住的非本市户籍人员，未在原籍参加基本医疗保险的，也可以参加本市城乡居民基本医疗保险。参保登记1.单位参保：用人单位应当自成立之日起三十日内，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险参保登记，并按照规定申报缴费基数和人数。2.个人参保：符合参保条件的城乡居民，应当在规定的参保缴费期内，持本人有效身份证件或户口簿等相关材料，到户籍所在地或居住地的社区（村）委会、乡镇（街道）劳动保障事务所办理参保登记手续。灵活就业人员可直接到当地医疗保险经办机构办理参保登记。缴费标准1.城镇职工：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般为职工工资总额的[X]%，职工缴费率为本人工资收入的[X]%。灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的，缴费率为[X]%，由个人全额缴纳。2.城乡居民：城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式。个人缴费标准根据国家和省有关规定，结合本市经济社会发展水平和医疗保障需求合理确定。政府补贴标准按照国家和省规定执行。缴费方式1.城镇职工：用人单位应当按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费，并在规定的期限内足额缴纳。职工个人应当缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。2.城乡居民：城乡居民基本医疗保险费按年度缴纳。参保居民可以通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等方式缴纳医疗保险费。就医管理定点医疗机构和定点零售药店管理1.定点资格：菏泽市医疗保障行政部门按照合理布局、方便就医、公平竞争的原则，确定本市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，并向社会公布。定点医疗机构和定点零售药店应当具备相应的条件，遵守医疗保险管理规定，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务。2.服务协议：医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应当包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等内容。就医结算1.市内就医：参保人员在本市定点医疗机构就医时，应当持本人社会保障卡或医疗保险凭证就医。就医发生的医疗费用，属于医疗保险基金支付范围的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算；属于个人负担的部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算。2.市外就医：参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构就医的，应当按照规定办理转诊转院手续。未经批准自行转往市外就医的，其医疗费用报销比例按照规定降低。参保人员在市外突发疾病急诊就医的，应当在规定的时间内通知参保地医疗保险经办机构，并在出院后按照规定办理报销手续。医疗服务监督1.医疗保险经办机构：医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务监督检查，建立健全医疗服务质量考核评价机制，定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务质量、费用控制等情况进行考核评价。2.参保人员：参保人员有权对定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务质量进行监督，对违反医疗保险管理规定的行为，可以向医疗保险经办机构或医疗保障行政部门投诉举报。待遇支付城镇职工基本医疗保险待遇1.个人账户：用人单位和职工缴纳的医疗保险费，一部分划入个人账户，用于支付参保人员在定点医疗机构门诊就医、定点零售药店购药的费用，以及住院医疗费用中个人负担的部分。个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。2.统筹基金：统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用等。参保人员住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金按照一定的比例支付。门诊慢性病患者在定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按照规定的标准支付。城乡居民基本医疗保险待遇1.门诊待遇：城乡居民在定点基层医疗机构门诊就医，发生的符合规定的医疗费用，按照一定的比例给予报销。部分地区还建立了城乡居民门诊统筹制度，提高门诊保障水平。2.住院待遇：城乡居民住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金按照一定的比例支付。不同等级医疗机构的起付标准和报销比例有所不同，一般来说，基层医疗机构的报销比例较高。3.大病保险待遇：城乡居民大病保险是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度。参保居民在一个年度内发生的住院和门诊慢性病医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险基金按照规定的比例给予报销。待遇调整菏泽市医疗保障行政部门根据经济社会发展水平、医疗保险基金收支状况等因素，适时调整医疗保险待遇标准。待遇调整方案应当广泛征求社会意见，并报市政府批准后实施。基金管理基金筹集医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的医疗保险费、政府补贴、利息收入、滞纳金以及其他合法收入组成。医疗保险经办机构应当按照规定及时、足额征收医疗保险费，并将征收的基金存入财政专户，实行收支两条线管理。基金支出医疗保险基金主要用于支付参保人员的医疗费用、定点医疗机构和定点零售药店的服务费用等。医疗保险经办机构应当按照规定的支付范围和标准，及时、准确地支付医疗保险待遇，确保基金安全合理使用。基金监督1.内部监督：医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强对基金收支、管理和运营的监督检查，防范基金风险。2.外部监督：菏泽市医疗保障行政部门、财政部门、审计部门等应当按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查。同时，鼓励社会各界对医疗保险基金的使用情况进行监督，对发现的问题及时进行处理。基金预决算医疗保险经办机构应当按照规定编制医疗保险基金年度预算和决算，并报同级医疗保障行政部门和财政部门审核。经审核批准的基金预算和决算应当向社会公开，接受社会监督。法律责任参保单位和个人的责任1.参保单位未按照规定办理医疗保险参保登记、申报缴费基数和人数，或者未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，按照《社会保险法》等有关规定予以处罚。2.参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构和定点零售药店的责任1.定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险服务协议约定，存在过度医疗、挂床住院、串换药品等违规行为的，医疗保险经办机构可以按照协议约定暂停或终止其服务协议，并要求其退还违规费用；情节严重的，由医疗保障行政部门依法予以处罚。2.定点医疗机构和定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，吊销其执业资格；构成犯罪的，依