营口医保管理办法

营口医保管理办法一、总则（一）目的为加强营口市医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险基金的使用和管理，根据国家和省有关法律法规及政策规定，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于营口市行政区域内基本医疗保险、补充医疗保险等各类医疗保险的管理活动，包括参保登记、缴费、待遇享受、基金管理、医疗服务监管等环节。（三）基本原则1.以人为本原则以保障参保人员的基本医疗权益为出发点和落脚点，不断提高医疗保障水平，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。2.公平公正原则确保医疗保险制度覆盖全体符合条件的人群，公平对待每一位参保人员，保障其在医疗保障方面的平等权利。3.收支平衡原则合理筹集和使用医疗保险基金，确保基金收支平衡，实现可持续发展。4.属地管理原则医疗保险管理工作实行属地化管理，由营口市各级医疗保障部门负责组织实施。二、参保登记与缴费（一）参保范围1.本市行政区域内的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，应当参加基本医疗保险。2.灵活就业人员、个体工商户及其雇工，可按照规定参加基本医疗保险。3.本市户籍的城乡居民，可参加城乡居民基本医疗保险。（二）参保登记1.新成立的用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照、登记证书或者单位印章等相关材料，到当地医疗保障经办机构办理医疗保险参保登记手续。2.灵活就业人员、个体工商户及其雇工参保登记时，应当提供本人身份证、户口簿等相关材料，到当地医疗保障经办机构办理参保登记手续。3.城乡居民参保登记时，以家庭为单位，由家庭成员持户口簿、身份证等相关材料，到户籍所在地的村（居）委会办理参保登记手续。（三）缴费标准与方式1.用人单位按照国家和省规定的缴费基数和比例缴纳基本医疗保险费，职工个人按照本人缴费基数的一定比例缴纳基本医疗保险费。2.灵活就业人员可以按照规定选择不同档次的缴费标准，缴纳基本医疗保险费。3.城乡居民基本医疗保险费实行个人缴费与政府补助相结合的方式，缴费标准根据国家和省规定适时调整。4.医疗保险费的缴费方式包括银行代扣、网上缴费、现金缴纳等多种方式，参保人员应当按照规定按时足额缴纳医疗保险费。三、待遇享受（一）基本医疗保险待遇1.门诊待遇参保人员在定点医疗机构门诊就医时，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由基本医疗保险基金按照规定支付。2.住院待遇参保人员在定点医疗机构住院治疗时，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由基本医疗保险基金按照规定的起付标准、支付比例和最高支付限额支付。3.门诊慢性病待遇患有规定门诊慢性病的参保人员，在定点医疗机构门诊就医时，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由基本医疗保险基金按照规定支付。（二）补充医疗保险待遇1.大额补充医疗保险参保人员在基本医疗保险支付后，个人负担的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，超过一定额度的部分，由大额补充医疗保险基金按照规定支付。2.企业补充医疗保险有条件的企业可以建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险基金用于支付参保人员在基本医疗保险和大额补充医疗保险支付后的个人负担部分，以及基本医疗保险政策范围内个人自付比例较高的医疗费用。（三）异地就医待遇1.参保人员因病情需要转往异地就医的，应当按照规定办理转外就医备案手续。2.参保人员在异地就医时，应当选择当地的定点医疗机构就医，并按照当地的医疗保险政策规定结算医疗费用。3.参保人员异地就医发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人垫付，然后按照规定回参保地医疗保障经办机构办理报销手续。四、基金管理（一）基金筹集医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助、基金利息收入等组成。医疗保险基金应当专款专用，任何单位和个人不得挪用。（二）基金支出医疗保险基金支出包括基本医疗保险待遇支出、补充医疗保险待遇支出、医疗救助支出等。医疗保险基金支出应当严格按照国家和省规定的范围和标准执行，确保基金安全。（三）基金预算医疗保险基金实行预算管理，医疗保障部门应当会同财政部门根据国家和省有关规定，编制年度医疗保险基金预算草案，报同级人民政府批准后执行。（四）基金监督1.建立健全医疗保险基金监督管理制度，加强对医疗保险基金筹集、使用、管理等环节的监督检查。2.医疗保障部门应当定期向社会公布医疗保险基金收支情况，接受社会监督。3.审计部门应当定期对医疗保险基金进行审计监督，确保基金安全。五、医疗服务监管（一）定点医疗机构管理1.定点医疗机构应当具备规定的条件，并按照规定向医疗保障部门提出定点申请。2.医疗保障部门应当对定点医疗机构的申请进行审核，符合条件的确定为定点医疗机构，并与其签订服务协议。3.定点医疗机构应当按照服务协议的约定，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，并严格执行医疗保险政策规定。（二）定点零售药店管理1.定点零售药店应当具备规定的条件，并按照规定向医疗保障部门提出定点申请。2.医疗保障部门应当对定点零售药店的申请进行审核，符合条件的确定为定点零售药店，并与其签订服务协议。3.定点零售药店应当按照服务协议的约定，为参保人员提供药品销售服务，并严格执行医疗保险政策规定。（三）医疗服务行为监管1.医疗保障部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店医疗服务行为的监管，建立健全监督检查制度。2.医疗保障部门可以通过现场检查、网络监控、数据分析等方式，对定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务行为进行监督检查。3.定点医疗机构和定点零售药店应当配合医疗保障部门的监督检查工作，如实提供有关资料和信息。（四）医疗费用结算管理1.医疗保障部门应当建立健全医疗费用结算管理制度，规范医疗费用结算流程。2.定点医疗机构和定点零售药店应当按照规定及时向医疗保障部门申报结算医疗费用。3.医疗保障部门应当对申报的医疗费用进行审核，符合规定的及时结算支付；不符合规定的，不予支付，并告知定点医疗机构和定点零售药店原因。六、信息管理（一）信息系统建设1.医疗保障部门应当建立健全医疗保险信息系统，实现医疗保险业务的信息化管理。2.医疗保险信息系统应当与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统实现互联互通，实时传输医疗费用结算信息。（二）信息安全管理1.医疗保障部门应当加强医疗保险信息系统的安全管理，建立健全信息安全制度，保障信息系统的安全稳定运行。2.医疗保障部门应当采取必要的安全技术措施，防止医疗保险信息泄露、篡改、丢失等安全事故的发生。（三）信息公开与共享1.医疗保障部门应当定期向社会公布医疗保险政策、经办流程、基金收支情况等信息，接受社会监督。2.医疗保障部门应当与相关部门建立信息共享机制，实现医疗保险信息与其他部门信息的互联互通，提高管理效率和服务水平。七、经办服务（一）经办机构职责1.医疗保障经办机构负责医疗保险的具体经办工作，包括参保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算、基金管理等。2.医疗保障经办机构应当建立健全内部管理制度，加强队伍建设，提高经办服务水平。（二）服务规范1.医疗保障经办机构应当制定服务规范，明确服务流程、服务标准和服务要求。2.医疗保障经办机构工作人员应当严格遵守服务规范，热情服务，文明礼貌，为参保人员提供优质、高效、便捷的服务。（三）投诉举报处理1.医疗保障部门应当建立健全投诉举报制度，畅通投诉举报渠道，及时受理参保人员的投诉举报。2.医疗保障部门应当对投诉举报事项进行调查核实，依法依规处理，并及时反馈处理结果。八、法律责任（一）对参保单位和参保人员的处罚1.参保单位未按照规定办理医疗保险参保登记手续、未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保障部门责令限期改正；逾期不改正的，按照有关规定予以处罚。2.参保人员骗取医疗保险待遇的，由医疗保障部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（二）对定点医疗机构和定点零售药店的处罚1.定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议约定的，医疗保障部门应当按照服务协议的约定进行处理；情节严重的，解除服务协议。2.定点医疗机构和定点零售药店骗取医疗保险基金的，由医疗保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除服务协议；直接负责的主管人员