妇产科学十三五教材第四章妊娠生理

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某著名企业第四章

妊娠生理gestationalphysiology重点难点了解了解妊娠的概念；了解受精、受精卵的形成、发育、输送及着床过程。掌握掌握胎儿附属物的形成；掌握胎盘、胎膜、脐带及羊水的功能；掌握妊娠期母体生殖系统、乳房、循环系统、血液系统、泌尿系统等的生理变化。熟悉熟悉胎儿发育的分期；熟悉不同孕龄胎儿发育特征及生理特点。第一节受精及受精卵发育、输送与着床第二节胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点第三节胎儿附属物的形成与功能第四节妊娠期母体的变化受精及受精卵发育、输送与着床第一节一、受精卵形成妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程，开始于成熟卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。获能精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵（zygote）。精子获能需7小时左右。受精后72小时分裂为16个细胞的实心胚——桑葚胚。早期囊胚在受精后第4日进入宫腔。受精后第5～6日早期囊胚透明带消失，体积增大，形成晚期囊胚。受精卵着床必备条件透明带消失。囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞。囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调。孕妇体内有足够数量的雌激素和孕酮。二、受精卵着床（implantation）受精6～7天后胚胎植入子宫内膜的过程。着床经过定位、粘附和侵入3个过程。胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点第二节一、胚胎、胎儿发育特征4周末：可辨认胚盘与体蒂。8周末：胚胎初具人形，心脏形成。12周末：胎儿身长约9cm，顶臀长6～7cm，外生殖器可初辨性别。4周末8周末12周末16周末：胎儿身长约16cm，体重约110g，可确认胎儿性别，胎儿开始出现呼吸运动。部分孕妇可自觉胎动。20周末：胎儿身长约25cm，体重约320g，胎儿运动明显增加。24周末：胎儿身长约30cm，体重约630g，出生后可有呼吸，但生存力极差。16周末20周末24周末一、胚胎、胎儿发育特征28周末：胎儿身长约35cm，体重约1000g，出生后可存活，但发性呼吸窘迫综合征。32周末：胎儿身长约40cm，体重约1700g，出生后注意护理可存活。28周末32周末一、胚胎、胎儿发育特征36周末：胎儿身长约45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。40周末：胎儿身长约50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。40周末36周末一、胚胎、胎儿发育特征1.胎儿血液循环特点脐静脉血氧含量高、营养丰富，脐动脉血反之。胎儿体内无纯动脉血，是动静脉混合血。肺循环阻力高：右心房血液经卵圆孔---->左心房

肺动脉血液经动脉导管-->主动脉二、胎儿生理特点（一）循环系统二、胎儿生理特点2.新生儿血液循环特点胎盘脐带循环中断，出现自主呼吸，肺循环建立，循环阻力降低；左心房压力增高，卵圆孔多在生后6个月完全关闭；动脉导管出生后2～3个月完全闭锁为动脉韧带。（二）血液系统红细胞生成受精后第3周卵黄囊开始造血，随后肝、骨髓、脾逐渐具有造血功能。胎儿红细胞的生命周期短，约90天。血红蛋白生成妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后4～6周，成人血红蛋白增多。白细胞生成妊娠8周以后，胎儿血循环出现粒细胞。妊娠12周，胸腺、脾产生淋巴细胞。（三）呼吸系统胎儿呼吸功能由胎盘完成，

但胎儿已具备呼吸道、肺循环及呼吸肌。肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，降低肺泡表面。（四）神经系统胎儿大脑随妊娠进展逐渐发育长大；胚胎期脊髓已长满椎管。妊娠6个月脑脊髓和脑干神经根的髓鞘开始形成，但主要发生在出生后1年内。妊娠24～26周胎儿已能听见一些声音。妊娠28周胎儿眼睛开始出现对光反应。（五）消化系统妊娠16周胃肠功能基本建立。胎儿肝内缺乏，不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素。胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素。胆绿素的降解产物导致胎粪呈黑绿色。（六）泌尿系统妊娠11～14周胎儿肾已有排尿功能。妊娠14周胎儿膀胱内已有尿液。胎儿通过排尿参与羊水的循环。（七）内分泌系统甲状腺于妊娠第6周开始发育，妊娠10～12周已能合成甲状腺激素。妊娠12周胎儿胰腺开始分泌胰岛素。（八）生殖系统性染色体XX或XY在受精卵形成时已确定，胚胎6周内胎儿的性别尚不能区分。此后在Y染色体的作用下，原始生殖细胞逐渐分化为睾丸。胎儿附属物的形成与功能第三节一、胎盘胎盘由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜及母体部分的底蜕膜构成。羊膜：附着在胎盘胎儿面的半透明薄膜。叶状绒毛膜：为胎盘的主要结构。底蜕膜：来自胎盘附着部位的子宫内膜，占胎盘很小部分。（一）胎盘的结构（一）胎盘的结构足月胎盘结构呈盘状，多为圆形或椭圆形。重450～650g，直径16～20cm，

厚1～3cm，中央厚，边缘薄。胎盘分胎儿面和母体面：胎儿面：

表面被覆羊膜，呈灰白色。母体面：

呈暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟分成母体叶。

胎儿面母体面（二）胎盘的功能1.物质交换功能（1）气体交换：O2和CO2以简单扩散交换（2）营养物质供应葡萄糖：散氨基酸、钙、磷、碘和铁：主动运输脂肪酸、钾、钠、镁、维生素：简单扩散（3）排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外。（二）胎盘的功能2.防御功能：

胎盘的屏障作用极为有限。3.合成功能胎盘合体滋养细胞能合成多种激素、酶、神经递质和细胞因子。

激素：

蛋白激素(hCG、hPL等)和甾体激素(雌激素、孕激素等)酶：缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶多种神经递质、细胞因子与生长因子4.免疫功能二、胎膜由绒毛膜和羊膜组成外层为平滑绒毛膜内层为无血管的羊膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。与分娩发动有关：含大量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体。三、脐带内含一条脐静脉，两条脐动脉。血管周围为含水量丰富的华通胶，有保护脐血管作用。脐带是母儿间气体交换、营养物质供给和代谢产物排出的重要通道。脐带受压可致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。脐带长约30～100cm，平均55cm。四、羊水1.羊水的来源孕早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；孕中期：胎儿尿液，近足月的胎儿每天排出400～1200ml的尿液；孕晚期：胎儿肺脏，每日大约350ml液体从肺泡分泌至羊膜腔。2.羊水的吸收胎儿吞咽是主要方式；羊水通过膜内运输向胎儿胎盘血管转移；微量羊水转移至母体血浆。3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡4.羊水量、性状及成分羊水量：250～800ml(妊娠16～39周)，42周约为500ml；pH：7.20，比重：1.007～1.025；水分98%～99%，1%～2%为无机盐及有机物；妊娠早期为无色澄清液体，足月羊水略混浊、不透明，可见小片状物（胎脂等）。5.羊水的功能（1）保护胎儿：羊膜腔内恒温，对胎儿有缓冲作用，防胎体畸形、胎儿肢体粘连、胎儿窘迫等；临产宫缩时，羊水能使宫缩压力均匀分布；胎儿吞咽或吸入羊水可促进胎儿消化道和肺的发育。（2）保护母体减少胎动的不适感；临产后，前羊水囊扩及阴道；破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染。妊娠期母体变化第四节一、生殖系统变化妊娠期及分娩后变化最大的器官：孕育胚胎和胎儿，在分娩中起重要作用。子宫体积增大，容量增加500～1000倍，重量增加近20倍，主要是由于肌细胞肥大。子宫血流量增加，以适应胎儿-胎盘循环的需要。此时的子宫内膜称为蜕膜。子宫峡部由非孕时1cm逐渐伸展拉长为子宫下段（临产后7～10cm）子宫颈变软，黏液分泌增多，形成黏稠的黏液栓。（一）子宫子宫内膜受精卵着床后，在孕激素、雌激素作用下子宫内膜腺体增大，腺上皮细胞内糖原增加，结缔组织细胞肥大，血管充血，此时的子宫内膜称为蜕膜（decidua）。底蜕膜：囊胚着床部位的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分。包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜。真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。（一）子宫子宫峡部非孕时长约1cm，临产后伸展至7～10cm，成为产道的一部分，称为子宫下段。一、生殖系统变化

（二）卵巢妊娠期卵巢排卵和新卵泡发育均停止。妊娠6～7周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续。黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代，黄体开始萎缩。

（三）输卵管妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。

（四）阴道阴道黏膜水肿充血、变软，呈紫蓝色（Chadwick征）。阴道壁皱襞增多，组织伸展性增加，利于分娩时胎儿通过。阴道上皮细胞糖原水平增多，pH值降低，有利于防止感染。

（五）外阴妊娠期外阴充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织松软，伸展性增加，有利于分娩时胎儿通过。二、乳房的变化妊娠早期开始增大，充血明显。乳头增大变黑，乳晕颜色加深，形成蒙氏结节。胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。产后胎盘娩出，雌、孕激素水平迅速下降，新生儿吸吮乳头，乳汁开始分泌。三、循环系统的变化1.心脏心脏向左、上、前方移位；心尖搏动左移1～2cm；心浊音界稍扩大；心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音；心电图电轴左偏约15°；心脏容量至妊娠末期约增加10%；心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15次。妊娠期心脏位置的改变2.心排出量增加妊娠10周开始逐渐增加；妊娠32～34周达高峰；第二产程心排出量显著增加。3.血压妊娠早期、中期血压偏低，晚期血压轻度升高；仰卧位低血压综合征；侧卧位能解除子宫压迫，可缓解症状；深部静脉血栓发生风险。四、血液的改变（一）血容量循环血容量于妊娠6～8周开始增加；妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml；生理性血液稀释：血浆量增加多于红细胞增加。（二）血液成分1.红细胞：骨髓造血增加，网织红细胞轻度增多。血液稀释。2.白细胞：白细胞计数随孕周增加而逐渐上升。3.血小板：妊娠期血小板减少，但血小板功能增强以维持止血。4.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，为防止围产期出血做好准备。5.血浆蛋白：妊娠早期开始降低，至妊娠中期达60～65g/L。五、泌尿系统的变化妊娠期肾脏略增大；肾血浆流量约增加35%；肾小球滤过率约增加50%；血清肌酐、尿素水平降低；夜尿量多于日尿量；15%孕妇饭后出现生理性糖尿；孕妇侧肾盂积水、急性肾盂肾炎。六、呼吸系统的变化肺活量无明显改变；肺通气量约增加40%；动脉血PO2增高达92mmHg，PCO2降至32mmHg，有利于供给孕妇及胎儿所需的O2，通过胎盘排出胎儿血中CO2；上呼吸道黏膜增厚，轻度充血、水肿，上呼吸道感染。七、消化系统的变化齿龈肥厚，齿龈、出血，形成妊娠期龈瘤平滑肌低、肌肉松弛贲门括约肌松弛，胃内容物逆流，胃烧灼感胃排空时间无明显变化肠蠕动减弱出现便秘、痔疮胆道排空时间延长，胆汁黏稠，胆囊炎胃、肠管脏器向上及两侧移位妊娠期龈瘤八、内分泌系统的变化1.垂体：妊娠期垂体增大，妊娠末期腺垂体增大明显。促性腺激素：雌、孕激素增加，FSH及LH分泌减少。催乳素：随妊娠进展逐渐增加，至足月分娩前达高峰150μ