超声内镜检查与临床应用

超声内镜检查与临床应用endoscopicultrasounEUS

第一节概述自20世纪50年代开展消化道内镜检查以来，随着设备的进步和操作水平的提高，目前对食管、胃、十二指肠、小肠及大肠等空腔脏器的腔内黏膜外表情况，已能做到很好的了解，但对于上述消化道黏膜以下的深层病变及上消化道周围器官的了解，通过普通内镜检查尚无法到达，特别是对肿瘤浸润深度的判断，黏膜下病变与消化管外部病变、器官压迫的鉴别等问题均存在困难。同时腹部深在器官如胰腺、胆总管下段等，由于脂肪、胃肠道积气等对超声波传导的影响，使得经腹超声检查对于这些器官的显示常不尽如意，导致这些器官早期肿瘤的发现，如直径<2cm的胰腺癌的检出几乎不可能。正是在这种情况下，为了解决经腹超声对胰腺观察的局限性，于1980年日本、美国和德国先后出产了超声内镜并应用于临床。EUS在胃壁、肠壁病变以及胃肠道周围脏器检查等方面表现出不可替代的优越性。目前超声内镜除用于胃肠道恶性肿瘤的分期、鉴别黏膜下肿物、检出肿大的淋巴结、评价胆道状况、进行细针抽吸活检等明确的适应证范围外，超声内镜还越来越多地在内镜治疗范围内得到应用，如：超声内镜引导下胰腺假性囊肿内引流、腹腔神经结阻滞等。另外，超声内镜引导下胃胆管引流、十二指肠胆管引流、胃空肠造瘘等的可行性也在研究之中。第二节超声内镜根底知识一、原理超声内镜是将超声波探头微型化并安置在内镜的前端，当内镜进入体腔后，通过内镜直接观察腔内形态，同时又可进行内镜可视部位的超声检查，以获得管道壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高内镜和超声的诊断水平，就是超声内镜。二、类型超声内镜由内镜系统和超声系统组成。根据临床应用的不同，可分为环行扫描超声内镜、引导穿刺专用超声内镜以及超声微探头。

(一)环行扫描超声内镜该类型超声内镜扫描时扫描图像以内镜前端为圆心，在垂直于镜身的方向上做3600环行扫描，能清晰地显示消化道管壁的各层结构，适合大范围的检查。

二、类型(一)环行扫描超声内镜(二)穿刺专用超声内镜有线阵扫描及扇型扫描两种方式，扫描平面均与镜身平行，且穿刺针能在超声视野中得到显示，便于实时监测。(三)超声微探头应用超声微探头可在内镜检查中随时检查，不必更换内镜，减少了患者的痛苦和检查时间。第三节超声内镜诊查前准备一、适应证适应证相对较广，即一切胃肠道病变，当需要了解其浸润深度、范围或需要鉴别是黏膜下病变还是外压性改变，以及常规超声无法显示或显示不清的胃肠周围脏器的微小病变。如：腹膜后淋巴结、早期胰腺癌、胆囊癌、胆总管下段癌、壶腹癌等均可做超声内镜检查。尽管超声内镜的最初是为了解决体外超声对胰腺观察不满意的情况而设计的，但是随着超声内镜在腹部的应用，已经建立起包括胰腺在内的比较广泛的适应证。

第三节超声内镜诊查前准备

一、适应证

按消化系统解剖顺序包括：1．食管食管癌、黏膜下肿物、消化道息肉等。2．胃胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤等。3．十二指肠十二指肠溃疡、十二指肠癌

第三节超声内镜诊查前准备一、适应证按消化系统解剖顺序包括：4．胆道系统胆道梗阻、胆囊炎、胆囊占位、胆管癌等。5．肠外实质器官慢性胰腺炎、胰腺结石、胰腺占位，局部肝脏、脾脏疾病。6．结肠:结肠息肉、结肠癌等。二、禁忌证超声内镜除镜身较常规内镜略粗、前端不可弯曲局部略长外，与常规内镜检查无更多的区别，因此其禁忌证可参照普通内镜检查的禁忌证。相对禁忌证有：①有可能诱发胃肠道穿孔的病变；②严重的心、肺疾病无法承受EUS检查者。四、体位1、上消化道EUS检查同胃镜即左侧卧位，在检查中根据需要适当变换体位。如：平卧位、俯卧位、右侧卧位等。2、下消化道EUS检查同肠镜，有时因局部注水需要适当抬高臀部或抬高胸部。五、检查程序

EUS的检查程序通常有两种即：1、全面扫查如上消化道EUS检查从十二指肠降段至食管上段逐一扫查。该法耗时较多，受检时较长，除操作很熟练一般不用该检查程序。2、病变部位重点扫查，即将超声探头直接送达病变处扫查，这样重点突出，耗时短，受检者痛苦小，是较常用的检查程序。

第四节根本检查方法一、超声检查方法常用的方法有：1、水囊法：经注水孔道向探头前端的水囊注入适量的无气水，使其接近病变位置，可排除气体的干扰，使病变或正常器官得到显示。

第四节根本检查方法一、超声检查方式常用的方法有：1、水囊法：2、浸泡法：通过向消化道内注入无气水使病变和内镜前端均浸泡在水中，同样可到达较好的效果。

第四节根本检查方法一、超声检查方式常用的方法有：3、水囊法加浸泡法：将前两者结合使用，在某些特定的部位需要。应该注意的是，在食管、肠道等比较狭小的部位检查管壁时，水囊内的水不宜过多，否那么可压迫管壁，使病变变薄，敏感性降低。同时也应注意，应用浸泡法对食管等部位检查时，不宜注水太多，并应该适当改变体位，防止误吸等并发症。

第四节根本检查方法一、超声检查方式常用的方法有：4、接触法：即直接将超声探头置于病变部位的黏膜之上，使病变得到显示。对肠道外病变显示较好，而肠壁本身的病变显示不满意。二、超声内镜检查的定位操作

1、观察消化道本身的病变：可根据病变部位的不同使用水囊法或浸泡法，将超声探头靠近病灶，即可获得相应的声像图，进行诊断。

2、观察消化道以外的器官。通常有以下7个特定部位：十二指肠球部——胆囊、肝右叶及门静脉；十二指肠降部——可显示腔静脉、主动脉、肝肾之间、右肾肾上腺、胰头及门脉系统；二、超声内镜检查的定位操作2、观察消化道以外的器官：胃窦——胰头、胰管、胆总管、胆囊、肝脏；胃体——胰腺、脾静脉、脾肾三角、左肾、脾脏；胃底——肝左叶、脾脏、膈肌；是检测腹主动脉的最正确位置；食管——用于检测心脏、大血管、气管纵隔淋巴结等。第五节诊断性超声内镜的临床应用一、正常声像图1、消化管壁超声层次结构〔食管、胃肠道〕：当超声频率为7.5—12MHz时，食管或胃肠壁的声像图一般可分为5层。即：①强回声：相当于黏液层或水囊与黏膜的界面②低回声：黏膜肌层③强回声：黏膜下层④低回声：肌层⑤强回声：浆膜层第五节诊断性超声内镜的临床应用一、正常声像图1、消化管壁超声层次结构2、胆管、胆囊壁：一般可显示3层结构，①强回声：相当于黏膜层；②低回声：固有肌层；③强回声：浆膜层。3、肠外实质器官，如肝脏、胰腺等。一般为均匀中等回声，边缘光滑。二、EUS对病变判断标准静脉曲张：低回声，注射硬化剂后呈强回声。胆石症：强回声伴声影。胆管癌：低回声。胆囊癌：低回声。胰腺癌：低回声，胰管扩张。胰腺炎：中粗光点，回不均。三、超声内镜引导细针抽吸活检(FNA)〔一〕适应证1、胰腺占位、囊性病变；2、胃肠道周围的淋巴结、黏膜下病变；3、腹水或胸腔积液；4、肝脏病变或转移瘤、纵隔肿瘤。是否行FNA要考虑获得组织学的诊断是否会引起临床诊断、治疗及评估预后的改变，如果不能，那么一般不进行FNA。

三、超声内镜引导细针抽吸活检(FNA)〔二〕临床应用价值Gress等报道了一组在临床疑心胰腺癌而CT引导的细针穿刺或ERCP引导的刷检阴性的102例病人进行了EUS引导的FNA检查，57例获得阳性结果，37例阴性，另8例结果不肯定。在随后的平均2年的随诊中全部EUS引导的FNA阳性的病例得到确认，另外45例中有41例排除胰腺癌。FNA获得的标本与流式细胞仪、PCR等结合可提高某些疾病的诊断和分期准确性。

三、超声内镜引导细针抽吸活检(FNA)〔三〕并发症：感染和出血三篇涉及1000例以上的大宗统计显示，感染和出血是主要的并发症，特别是在胰腺囊性损害的穿刺以后。对实体病灶穿刺并发症为0.5％显著低于囊性病灶的14％。另有一篇报道在333例超声内镜引导细针活检中，只有一例发生链球菌感染，并发症为0.3％。恶性肿瘤针道种植的发生率无具体报道，但有报道认为低于CT引导的细针活检。预防性应用抗生素的指征包括囊性病灶、邻近结肠、直肠的实体病灶等。五、超声内镜引导下胰腺肿瘤的治疗随着分子生物学的进展，使人们认识到胰腺癌具有多种癌基因和抑癌基因的改变。因此有人将治疗方法转向基因治疗或免疫治疗等新兴手段。超声内镜那么成为这些治疗的辅助工具。目前已经在进行超声内镜引导的免疫治疗和病毒载体