质量控制查对制度

护理质控工作流程管理中的四个凡事凡事有人负责凡事有章可循凡事有据可查凡事有人检查毛泽东：实践出真知理论----实践----再理论----再实践实践是检查真理的唯一原则质量控制就是找出缺陷、问题，提出改善措施，并检查改善效果。质控控制一、目的：提高护理质量、保障患者的生命安全、减少成本。二、过程：过程是一种持续改善的动态的过程。PDCA循环PDCA循环又叫戴明环，它是全面质量管理所应遵照的科学程序。全面质量管理活动的所有过程，就是质量计划的制定和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环不停止地周而复始地运转的。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do(执行)、Check（检查）和Action（处理）的第一种字母，PDCA循环就是按照这样的次序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA是管理中一种非常有用的工具，它的基本特点就是：简朴、有效、使用。PDCA循环是多种有效管理或处理问题的措施的关键框架与基本逻辑，缺乏任何一种环节的管理或处理问题的措施肯定会导致失败（此类非闭环的管理的措施若能成功只能说是侥幸）。PDCA不是简朴的反复循环。进入下一种控制循环（SDCA）；当成果未到达目的时，则应采用对应的对策（包括采用临时遏制措施，制止不良后果继续恶化），并进入下一种改善循环（PDCA）。海恩法则每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。要消除一起严重事故，必须提前防控1000起事故隐患。“查找问题、缺陷的重要性海恩法则海恩法则”实际上告诉了我们这样一种道理，在安全生产中，哪怕提前防控和治理了999起事故隐患，但只要有一起被忽视，就有也许诱发严重事故。而仅仅只是切割机手柄产生裂纹这样细微的隐患被忽视便命丧黄泉，教训是深刻而惨痛的。海恩法则“祸之作，不作于作之日，亦必有所由兆。”在生产一线，不可防止地隐藏着大大小小的安全隐患，稍有松懈，职工的生命安全和健康就会受到威胁，就极有也许导致不可挽回的损失。事实反复告诉我们，将安全工作重点从“事后处理”转移到“事前防止”和“事中监督”上来，是堵塞安全生产的“致命漏洞”，防患于未然，遏制安全事故的主线之策。

海恩法则的启示海恩法则告诉我们，事故案件的发生看似偶尔，其实是多种原因积累到一定程度的必然成果。任何重大事故都是有端倪可查的，其发生都是通过萌芽、发展到发生这样一种过程。假如每次事故的隐患或苗头都能受到重视，那么每一次事故都可以防止。墨菲定律墨菲定律源自一种名叫“墨菲”的美国上尉，他认为“只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生”，并且“不管其也许性多么小，但总会发生，并导致最大也许的损失”。这就告诉我们，对任何事故隐患都不能有丝毫大意，不能抱有侥幸心理，或对事故苗头和隐患遮遮掩掩，而要想一切措施，采用一切措施加以消除，把事故案件消灭在萌芽状态。启示现实中，人们往往等到出了问题之后才忙于做处理事故、案件的“事后”工作，召开多种会议进行反思，总结教训，最终得出“惨痛结论”。亡羊补牢，加强防备，这无疑是必要的。启示但安全工作最佳的措施还是将着力点和重心前移，在找事故的源头上下功夫，见微知著，明察秋毫，及时发现事故征兆，立即消除事故隐患，例如近来政府取缔黑煤窑，每取缔一座就等于清除了一种重大事故隐患，从主线上防止了严重事故的发生。启示这就规定安全负责人要在防止事故上多用一点心，紧绷一根弦，多尽一份力，同步重视群策群力，让大家多想措施、多出点子，让每个人意识到“防事故人人有关，人人关怀防事故”，如此，防事故的意识增强了，责任到位了，防备得力了，必能防患于未然海恩法则海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的成果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。各护理单元质控小组职责1.质控小组组长由各病房护士长担任，在护理质量管理委员领导下，负责本护理单元的质量控制工作。2.质控小组组员所进行的质量检查、总结、上报等工作，本项工作是在完毕本职工作的前提下完毕的，均为兼职。各护理单元质控小组职责3.各质控组员，要积极协助护士长，根据护理质量原则及护理关键制度，对每项护理工作实行全程的管理和监督，即基础质量、环节质量、终末质量，其环节质量是重点，真正做到前沿质控、现场质控、动态质控。各护理单元质控小组职责4.从实际工作中不停查找缺陷，不停发现问题，提出改善措施，优化工作流程，真正做到持续改善。5.各质控组员要把质控工作贯穿于每时每刻工作之中，各质控小组每周有活动且有记录，每月进行一次全面检查质控并总结上报质控委员会，如有需要可随时上报。参与每六个月召开的全院护理质量分析、讲评、总结工作会议。各护理单元质控小组职责6.各质控小组及组员，要对本项工作认真负责，实事求是，提高每个护理人的质量意识，从工作中不停找出差距及局限性，才能使质量得到真正的提高。各护理单元质控小组职责7.参与关键制定的制定、实行、督促、监督及考核。8.负责工作规划和年初工作计划及年终护理工作的总结。医院年临床医技科室

综合目的管理考核措施为了深入完善医院绩效考核体系，调动各科室、各级各类人员积极性，保证医院各项工作有序开展和各项工作目的顺利实现，增进规章制度贯彻，实现持续质量改善，推进医院管理的科学化、制度化和规范化，特制定本措施。1.建立质控活动记录本，记录指控活动记。。2.指控活动记录原件保留。3.质控汇总表。举例.1.5下午陈蒙对护理文书进行检查.1.7史领弟对护理文书进行检查.1.9刘双玲对重症护理记录进行检查以上的检查均有原件相对应。查对制度

一.病房医嘱查对制度：二.服药、注射、输液处置查对制度

三.输血查对制度

四.手术查对制度五.多种检查、化验查对制度六.供应室查对制度

七.建立使用“腕带”作为识别标识制度一.病房医嘱查对制度：

（一）处理医嘱，必须认真查对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师问询清晰后方可执行。做到对的执行医嘱，执行对的医嘱。一.病房医嘱查对制度：（二）医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参与并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名，如有问题及时纠正。一.病房医嘱查对制度：（三）重整后的长期医嘱需两人查对后方可执行。一.病房医嘱查对制度：（四）一般状况下不执行口头医嘱，急救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿以备查对，急救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。不得执行未冠签的医嘱。二.服药、注射、输液处置查对制度

（一）服药、注射、输液处置前必须进行“三查七对”。三查：操作处置前查、操作处置中查、操作处置后查。八对：对床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间和使用方法。二.服药、注射、输液处置查对制度

（二）清点药物时和使用药物前要检查药物的名称、剂量、质量、标签、有效期和批号，水剂、片剂、丸剂注意有无变质；药瓶、针剂有无裂痕；液体有无瓶口松动、浑浊、漏液等。如不符合规定或标签不清不得使用。二.服药、注射、输液处置查对制度

（三）备药完毕须经第二人或反复查对无误后方可使用。（四）易致过敏药物，给药前应详细查对有无过敏史，与否做过过敏试验。使用毒、麻、精神药物时，通过反复查对；用后保留药瓶（安瓿），同步使用多种药物时，要注意配伍禁忌。二.服药、注射、输液处置查对制度

（五）执行药疗时，如患者提出疑问，应及时核查查对无误，经解释获得患者理解后，方可执行。三.输血查对制度（一）输血标本采集查对：（二）取血查对（三）输血前查对：（一）输血标本采集查对：

1.护士接到输血申请单后，将医嘱与输血单上各项信息进行二人（夜班一人当班与值班医生查对）查对，保证无误后方可采血。2.采集血标本前须查对患者、输血申请单及试管上的各项信息，保证无误。（一）输血标本采集查对：

3.血标本采集完毕后，将血标本、输血申请单、患者再次进行双人查对，保证无误后送化验室，并签采血者全名。（一）输血标本采集查对：

4.同步有2名以上患者需采集血标本时，须严格遵守“一次一人”的原则，逐一分别采集血标本，严禁同步采集2名患者的血标本。（一）输血标本采集查对：

5.血标本与输血申请单由护理人员同步送交化验室，双方进行逐项查对。（二）取血查对：

取血和发血的双方须将输血申请单与血袋标签及血液质量进行共同检查查对，内容包括：（二）取血查对：

1.查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏，储血号及血液有效期。（二）取血查对：

2.查输血申请单与血袋标签上血型（包括ABO、RH）、血量、献血编号与否一致，交叉试验有无凝集。（二）取血查对：

3.查患者的床号、姓名、性别、住院号、血型、血液种类。4.检查无误后，取血者与发血者签全名及取血时间。（三）输血前查对：1..输血前必须由两名护士（夜班一人当班与值班医生查对）持患者病历、交叉配血单、血袋共同查对各项内容，严格三查八对制度，三查：查血液的有效期、血液质量、输血装置与否完好；八对：姓名、床号、住院号、献血编号、血型、交叉试验成果、血液种类、剂量。精确无误后方可输血。（三）输血前查对：2，到患者床边再次双人查对患者的床号、姓名、性别、血型等，并让患者（家眷）论述患者姓名，经查对无误后，开始输注。观测3—5分钟后方可离开。（三）输血前查对：3.在输血单正面备注栏，执行者及查对者签全名，并把输血状况做对应的记录。4.输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对或送验。交叉配血汇报单入病历保留。（三）输血前查对：3.在输血单正面备注栏，执行者及查对者签全名，并把输血状况做对应的记录。4.输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对或送验。交叉配血汇报单入病历保留。四.手术查对制度1.进病房接患者前，理解患者与否进食、与否排净大小便、与否卸妆，将患者的义齿、义体、义眼、隐形眼镜、眼镜、发卡以及宝贵物品等留在病房。2.评估患者的全身状况，尤其是皮肤状况，理解既往史、过敏史。3.携带病历、影像学检查成果等。四.手术查对制度

4.进病房接患者时、进手术室前、进手术间后，交接的双方护士及巡回护士，分别根据手术告知单、病历及腕带查对患者科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号、术前用药等，确认无误。5.巡回护士查对手术名称、患者血型、交叉试验成果、术前用药、药物过敏试验成果等，确认无误。6.器械护士查对无菌包名称、有效期、包装及无菌包内的灭菌指示科和手术器械与否齐全、合格。四.手术查对制度

7.在术前、术中、关闭深部组织与体腔前、后及术毕时，器械护士须与巡回护士共同查对所有敷料和器械数目，核算后登记。8.术中增减器械、缝针等用物时，器械护士须与巡回护士认真清点，及时记录。9.手术取下的标本，巡回护士与术者查对无误后与病理检查单一并送检。五.多种检查、化验查对制度

1.告知患者检查时或接送患者检查前，持检查单，查对科室、床号、姓名、检查内容、部位、时间。2.采集化验标本前，护士根据医嘱查对化验单上所有信息，包括患者床号、姓名、住院号、化验项目，选择合适的容器。3.采集化验标本时，再次查对床号、姓名、化验项目、措施、数量、时间，无误后方可采集。六.供应室查对制度

1.收回器械物品时，要查对名称、数量、初步处理状况、器物完好程度。2.灭菌前：查对器械敷料包装规格与否符合规定，装放措施与否对的；灭菌器多种仪表、程序控制与否符合原则规定。六.供应室查对制度

3.灭菌后：查试验包化学指示卡与否变色、有无湿包。植入器械与否每次灭菌时进行生物学监测。4.发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。六.供应室查对制度

5.随时查供应室备用的多种诊断包与否在有效期内及保留条件与否符合规定。6.及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改善。七.建立使用“腕带”作为识别标识制度

1.对无法有效沟通的患者使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、语言沟通障碍、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊急救室、新生儿室中实行。2.“腕带”填入的识别信息必须经二人查对后方可使用，若损坏需更新要经二人查对后方可佩戴。病房药物管理制度病房药物管理制度1.病房内所有应有固定基数，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。病房药物管理制度2.病房内基数药物应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。病房药物管理制度3.每日清点并记录，检查药物种类、数量与否相符，防止积压、变质，如发既有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。各类药物标识清晰按规定放置，不得混装。病房药物管理制度4.高危药物的寄存要规范，多种高浓度及特殊药物要按标识严格规范放置，不得混合寄存高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化