肝癌靶向治疗的护理

肝癌靶向治疗的护理毛建芬浙江中医药大学附属第二医院原发性肝癌仅次于肺癌原发性肝细胞癌发病率高，起病隐袭，早期诊断困难，大多数患者确诊时已中晚期，晚期肝癌治疗棘手，死亡率高，中位生存期仅3-6个月，素有“癌中之王”称号。发病情况在我国发病率98.9/10万人，仅次于肺癌居第二位。我国发病人数占全球55%，死亡人数占45%。概述--肝癌肝细胞型肝癌(HCC)肝癌最多见，占85%-90%肝胆管细胞癌(ICC)不常见混合型肝癌(MHC)肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型，不常见肝癌的组织病理学类型1HBV感染2HCV感染3

酒精及其他第一第二第三导致HCC的危险原因肝癌的诊断原则金原则：病理学诊断原则临床诊断原则：慢性肝病背景（国内外承认）影像学检查成果血清AFP水平

局部治疗外科治疗放射治疗靶向治疗

高强度聚焦超声、激光热疗、微波固化、射频消融等肝移植手术、肝切除手术是目前根治肝癌比较常用的两种外科手术类型内照射更有效/转移灶照射比较新颖的一种治疗技术，常用的药物如索拉菲尼、舒尼替尼、贝伐珠单抗、布立尼布等肝癌的治疗分类肝癌射频消融术（RFA）微波治疗（MWA）肝癌无水酒精注射（PEI）

氩氦刀

海扶刀治疗TACE治疗靶向药物治疗有良好的前景。肝癌的治疗老式手术切除、TACE、射频消融、肝移植等治疗，对晚期肝癌疗效甚微，甚至无法开展。索拉非尼是唯一可以延长患者生存期的一线分子靶向药物靶向药物的出现是肿瘤治疗的一种重要里程碑。多激酶克制剂索拉非尼是目前唯一被同意用于无法手术的晚期肝细胞癌的分子靶向药物。国际上许多研究已经证明索拉非尼可以延长分别以乙型及丙型肝炎为重要背景肝癌患者的中位总生存时间（0S）。靶向治疗其他治疗肝癌的靶向药物1、多靶点络氨酸激酶克制剂2、易出现腹泻、高血压、白细胞减少、血小板减少等3级不良反应1、同步克制肿瘤血管形成、变化肿瘤微环境2、不良反应与索拉菲尼相似，以手足皮肤反应和疲乏最常见3、可考虑晚期肝癌的二线治疗舒尼替尼regorafenib1、克制肝癌新生血管形成及肿瘤细胞的生长。2、疗效待确定brivanib??寻求愈加安全有效的方案中权威指南32012年ESMO/ESDO《肝癌临床实践诊断、治疗、随访指南》推荐分子靶向药物(索拉非尼)治疗晚期肝癌患者权威指南42011年卫生部《原发性肝癌诊疗规范》推荐分子靶向治疗有肝外转移的HCC患者权威指南12012年EASL/EORTC《肝癌管理指南》推荐分子靶向药物(索拉非尼)治疗晚期HCC权威指南22010年AASLD《肝癌管理更新指南》分子靶向药物(索拉非尼)是无法手术的肝癌患者的一线治疗药物靶向治疗是晚期HCC的首选索拉菲尼同步靶向克制肿瘤细胞增殖及血管生成双通道微血管形成RAS内皮细胞或周围细胞增殖转移血管生成:PDGF-βVEGFVEGFR-2分化线粒体细胞凋亡肿瘤细胞PDGFVEGFEGF增殖存活线粒体EGFHIF-2细胞核VHL自分泌环细胞凋亡ERKRASMEKRAF细胞核ERKMEKRAFPDGFR-β抗肿瘤增殖抗血管生成严重不良反应发生率低索拉非尼常见使用方法及注意事项

推荐剂量每天2次，每次2片（200mg/片）空腹（餐前1小时或餐后2小时）服用，直接与水服用；服药期间低脂饮食，防止辛辣刺激食物初期-发生中期-反复后期-恢复初期初期出现0-8周最多见后期不良反应大多不会伴随用药整个过程用药3个月后，基本可耐受、消失中期反复，是正常现象反复发作中逐渐减轻、缓和不良反应发生特点1手足皮肤反应EscudierBetal.Oralpresentation,ECCO13,Nov3,Sharp临床中3-4度发生率为8%Oriental临床中3-4度发生率为11%Targetsl临床中3-4度发生率为6%

痛感强烈

功能完全丧失也许会有痛感功能未受影响也许会轻微影响平常活动123不影响平常活动的轻微皮肤变化或红斑轻微影响患者的平常活动的皮肤变化患者无法工作且影响平常活动的皮肤变化无疼痛无功能缺失手足皮肤反应分级记忆：一红，二痛，三破体现过程手、足皮肤触痛与感觉异常红斑和肿胀过度角化皮肤干裂局部硬结形成脱屑和脱皮麻木或冷感疼痛开始加重局部增厚变黄偶可伴水泡疼痛消退1早发性者在服药2周内可出现较严重的经典病变，疼痛明显，功能受限；迟发者可在用药六个月左右才出现病变，一般较轻微，疼痛不明显，无功能受限。23456周期性发作，周期约为2-4周部位多在指和趾的远端关节，足的受力部位部位多在指和趾的远端关节，足的受力部位减少剂量为400mgqd后可短时间内缓和消失调整回400mgbid后可再次出现

手足皮肤反应：特点总结

01病人用药后第一时间提议涂抹尿素霜，而不是等待不良反应出现后再涂抹。0203不能撕扯蜕皮。初期干预，初期治疗手足皮肤反应防止出现不可耐受的疼痛时，建议暂停用药可快速恢复停用药3-7天疼痛完全缓解再用药后即使再出现，级别降低临床实际发生率高达60-70%疼痛消失后减量用药（400mgQd）7天，再恢复推荐剂量处理红肿、疼痛的方法硫酸镁溶液（1-3%）泡手脚金银花50g煮水泡手脚每次泡手脚10-15分钟新癀片冷水调开后外敷破溃时禁用以上方法以上措施结束后，需涂抹尿素软膏等保湿处理经验分享严重反应推荐按照烧伤情况处理若皮肤下有渗出液时可以将渗出液抽出并抗炎如果破溃，用凡士林油沙条处理(减少疼痛)体现：最早在3-4天内就会出现腹泻由于疾病原因，病人常常会伴有腹痛；也有用药1次后就会出现与用药的关系：大便次数增多，性状稀软，一般不是水样便，持续时间长。与用药有明显有关性，停药或减量后隔日症状即减轻，恢复用药后症状再次出现或加重。分级一般在1－2级（1级：每日排便增长次数<4次；2级：每日排便增长次数4－6次）控制原则饮食调整和药物治疗两个方面来控制抗腹泻药物治疗：口服易蒙停，顽固性腹泻一次两片，两小时可反复同步可使用粘膜保护剂如思密达等。停药：腹泻到达3级（每日排便增长次数≥7次；影响平常生活活动）需停药治疗停药3－5天后腹泻症状可明显缓和0102030405062腹泻（3-4度发生率为8%）体现：与化疗导致的脱发不一样样，体现头发变稀疏，在用药18周左右会自己恢复。停药时会自行恢复。脱发与皮疹、手足皮肤反应：有脱发的患者，手足皮肤反应或皮疹也较重；手足皮肤反应或皮疹减轻后，脱发症状也可随之好转严重度：严重脱发很少见耐受后可再生新发

处理措施：剪短发、戴假发；用生姜擦头皮

用温盐水洗头（用食盐15g放入3000ml温水），每周一至二次

食疗：黑芝麻、黑豆、何首乌按摩头皮：每天3次，每次10分钟01020304052脱发（发生率为0-25%）心理安慰也很重要：接受脱发；忽视脱发治疗病因疼痛、抑郁、焦急、紧张或睡眠障碍；脱水食欲不振及恶病质；药物治疗；感染贫血：输红细胞或注射EPO（红细胞生成素）1万U皮下注射，每周三次作息药物治疗精神兴奋剂；抗抑郁剂；90%左右的HCC患者均有肝硬化，肝癌病人慎用激素自身调节在白天尽量保持活力，不要睡太长时间通过游戏，音乐，书籍等方式放松

睡前防止剧烈运动、咖啡因、烟草等食疗、中药保证营养摄入人参10克（药店可以买到饮片）代茶饮，晚间将人参嚼服

中医药的辅助治疗心理辅导

心理疏导4疲乏--甲状腺功能紊乱有关处理方法：皮炎平外用。炉甘石洗剂（止痒）口服抗过敏药物，如开瑞坦。葡萄糖酸钙注射液-门诊，缓慢静推。抗过敏预后皮肤褶皱和受力面不易恢复皮疹都可消退，皮肤颜色可能出现色素沉着等肤色变化表现：多在服药开始后1周左右出现。四肢关节背侧最明显，如肘关节、腕关节、膝关节、踝关节。可伴明显瘙痒。大多可于出现后1～2周内自行消退。症状面部、头皮、前胸、后背等都是皮疹易发部位可连成片，或躯体大面积发作；斑点、丘疹、瘙痒、脱屑、溃疡；患者对会阴部皮疹和瘙痒症状难接受5皮疹处理皮疹措施分享生活注意事项治疗措施穿宽松棉质的衣服，保持皮肤清洁、干燥1级，可使用芦荟汁涂抹；伴皮肤干燥用含芦荟成分的保湿霜涂抹皮肤表面

避免热水沐浴；使用去头皮屑止痒的洗发水作为浴液可缓解瘙痒2级，使用皮炎平（复方醋酸地塞米松乳膏）涂抹皮疹处

避免日晒，外出涂抹防晒霜、戴帽子或打伞2-3级，适当给予口服抗组胺药（如扑尔敏或开瑞坦）外阴部皮疹，可用温水清洗会阴部2-3次/天瘙痒为主要症状时，可使用止痒剂

表现多在服药开始后3～4周出现以舒张压升高更明显罕见无法控制的高血压先控制血压在治疗的前6周每周进行血压监测；对先前即存在高血压的患者，用药前控制血压使用的药物血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂优化药物选择(非肝代谢)缬沙坦(代文，80-320mgQd)阿替洛尔(氨酰心安，50-100mgQd)HCTZ(海捷亚，12.5-100mgQd)替米沙坦(美卡素，20-80mgQd)监测血压每日自行监测血压。使用抗高血压药物治疗后,仍然不能很好地控制血压，如血压持续升高或者出现高血压危象，则可考虑停用治疗时机血压升高≥160/100mmHg和/或出现对应症状的患者需要进行降压治疗。使用降压药物，蒙诺（福辛普利）疗效确实。6高血压疼痛部分患者会出现疼痛，包括：腹痛，背痛，难以定位的周身疼痛表现添加内容止痛癌痛三阶梯止痛治疗停药若出现个别患者无法耐受可减量服用，或停止用药7，疼痛止痛排除排除肝脏肿瘤进展，腹腔淋巴结转移，骨转移等疾病原因不使用3

是否停药2WBC和BPL偏低1HCC患者大多存在肝硬化脾亢，WBC和BPL基础值偏低。当白细胞不不小于1x109/L,血小板不不小于45x109/L(或动态下降明显），需立即停药，同步应用集落刺激因子1个月内有血小板计数≤50×109/L的患者，不推荐使用8血象变化（大多数为1~2级且可控制）白细胞减少症：避免到人群密集处，预防感染白细胞小于1x109/L,中性粒细胞小于0.5x109/L可考虑应用抗生素预防感染出现发热症状及合并感染给予广谱抗生素治疗考虑输注浓缩白细胞应用集落刺激因子遵医嘱治疗中性粒细胞减少症：避免到人群密集处，预防感染白细胞小于1x109/L,中性粒细胞小于0.5x109/L时可考虑应用抗生素预防感染，应用集落刺激因子出现感染时给予广谱抗生素治疗考虑输注浓缩白细胞

遵医嘱治疗

血小板减少症：密切监测血小板计数变化，同时注意患者的出血症状血小板小于50x109/L，考虑应用止血药物预防出血；血小板低于20x109/L或有出血时应考虑输注血小板必要时应用集落刺激因子或白细胞介素-11，刺激巨核细胞的生长和分化注意事项密切监测血象变化，同时注意患者的出血症状；待稳定2周以后，减量服用2－3周，血象仍稳定后，可恢复全量。血液毒性的处理多出目前使用>30天以ALT升高为主以ALT升高为主且ALT升高>=正常值2倍,但<5倍，可暂不停药,加强保肝治疗(静脉用药),亲密随访肝功能变化(<每周),若ALT进行性升高,需停药以ALT升高为主且ALT升高>正常值5倍停药,同步保肝治疗,待肝功能恢复正常,可恢复原有剂量.ALT升高同步伴有胆红素的升高,胆红素>2-3倍正常值，停药,保肝,退黄治疗,随访过程尤需注意胆红素的变化肝功能恢复后,恢复药物用量前期需继续加强保肝治疗临床需警惕伴有胆红素,ALT升高的患者初期干预治疗多能恢复一旦出现,可反复出现,需亲密随访9肝功能受损（出现黄疸的升高较ALT的升高临床风险更大）

恶心、呕吐轻、中度可甲氧氯普胺（胃复安），必要时每天一次氯丙嗪治疗控制恶心呕吐，症状严重时需应用5-HT3受体拮抗剂（恩丹西酮、凯特瑞、欧必停等）治疗

恶心、腹胀地塞米松（5mg）+胃复安（20mg），一天一次，持续使用