必须重视预防和鉴别2讲课文档

必须重视预防和鉴别第1页，共28页。椎管内麻醉神经并发症的原因局麻药的脊神经毒副作用

麻醉操作失误导致的脊神经损伤

患者并存的神经疾患

麻醉药与镇痛药的神经毒性

手术操作及手术体位第2页，共28页。局麻药的脊神经毒副作用任何局部麻醉浓度过高或接触时间过长对脊神经都可能有损害作用药物的剂量、比重、溶液的pH值及血管收缩剂与麻醉药的相互作用也是重要的影响因素脊麻后局麻药神经毒性最常表现为暂时性神经损害（TNS）脊髓脱髓鞘是麻醉后永久性神经并发症的重要表现第3页，共28页。局麻药神经毒性作用的原因局麻药的种类和神经的敏感性：利多卡因=丙胺卡因﹥丁卡因﹥布比卡因﹥罗哌卡因﹥甲哌卡因。交感干神经节对局麻药毒性最为敏感，中枢神经敏感性中等，周围神经最不敏感。局麻药毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系：呈正比，浓度高、计量打机暴露时间长则神经损害重第4页，共28页。局麻药神经毒性作用的原因局麻药对脊髓和脊神经血流的影响局麻药毒性与比重和药物再分布的关系：重比重的局麻药可延长作用时间，对脊神经毒性增强。穿刺针尖部位可能是局麻药的敏感部位第5页，共28页。麻醉操作失误导致的脊神经损伤

穿刺针造成的损伤:脊麻和硬膜外阻滞时穿刺针及导管直接损伤神经根（水肿，出血及感染）麻醉操作（穿刺针获硬膜外导管）引起的脊神经根损伤多发生在后根损伤当时病人有“触电”感或疼痛感，术后一般无明显的感觉异常第6页，共28页。严重者术后可出现感觉缺失，但局限（1-2根脊神经支配区域）且与穿刺点位置一致若为脊神经后根损伤，则疼痛严重，相应区感觉异常，麻木，窜电样感，感觉减退或消失若为交感神经损伤则为灼痛麻醉操作失误导致的脊神经损伤

第7页，共28页。若前根损伤则为阶段性瘫痪，肌无力，肌萎缩根痛症状一般在两周内消失，而麻醉感需数月方可痊愈单纯穿刺针造成的脊髓和神经根的损伤症状可能很轻微，多在数日到数月后消失若局麻药注入脊髓获神经根则可能造成永久性射精损伤麻醉操作失误导致的脊神经损伤

第8页，共28页。神经水肿引起的原因操作困难或粗暴引起

血管变异出凝血功能障碍第9页，共28页。脊神经缺血原因脊髓前动脉综合症主要是由于脊髓前动脉栓塞引起，诱发原因：低血压、局麻药中的肾上腺素、血管痉挛、糖尿病血管病变者硬膜外腔注射大量空气严重低血压。除脊髓外，外周神经的缺血可由手术体位等引起第10页，共28页。短暂性神经综合征局麻药周围神经毒性损害谱中最低端综合征（发病率4-33%）1、脊麻后4-5h臀、股、腿等处感觉异常或敏感，烧灼样、放射性疼痛为主要症状，可沿下肢放散到末端（50%）或背侧（50%-100%）第11页，共28页。患者并存的神经疾患

包括：脊膜炎，脊动脉瘘、血管畸形、血管瘤、椎间盘突出、格林-巴利综合征、多发性硬化症、脊髓水肿、肿瘤转移和地中海贫血等第12页，共28页。麻醉药与镇痛药的神经毒性

椎管内给予可乐定、新斯的明、咪唑安定等，没有足够的临床治疗说明无神经毒性。最近实验研究证明右美托咪定注入硬膜外腔对局部神经髓鞘有损害椎管内注射氯胺酮可引起部分动物脊髓或神经根、星状神经节细胞脱髓鞘损伤，肢体感觉及运动障碍甲基强的松，氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋形剂。葡萄糖应用浓度不宜超过7.5%第13页，共28页。神经并发症

短暂神经并发症TNS

马尾综合征

延迟性骶神经障碍硬膜外血肿脊髓前动脉综合症粘连性蛛网膜炎神经根和脊髓直接损伤

手术操作引起的神经损伤第14页，共28页。短暂神经并发症TNS脊麻后4-5h出现腰背痛想臀部、小腿放射或感觉异常通常为中等度或剧烈疼痛，查体无明显运动和反射异常，持续3-5d，1周内可恢复应用激素及营养神经药物治疗有效第15页，共28页。短暂神经并发症TNS发生TNS的原因可能与下列因素有关1局麻药固有的脊神经毒，特别是利多卡因，腰麻可刺激神经根而引起的神经根炎2穿刺损伤3神经缺血4手术部位导致坐骨神经过度牵拉5穿刺针尖位置6患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳机点7骶尾部穿刺针尖可能是局麻药神经毒的敏感部位第16页，共28页。马尾综合征主要临床表现：鞍区感觉，括约肌功能和性功能三大障碍最初症状鞍区的感觉障碍，该区域大小。同受累神经根数目呈正比，多为两侧对称或基本对称伴有完全或不完全性的性功能障碍和大小便异常则表明神经损害较为严重第17页，共28页。延迟性骶神经障碍表现为注药时会阴部感觉异常病程可能迁延发病率比预想的要多很多第18页，共28页。操作损伤病人往往在穿刺时就感觉到疼痛大多数病人的症状可在数周内缓解损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重第19页，共28页。操作损伤神经根损伤损伤当时有“触电”或痛感；感觉障碍为主，典型“根痛”，很少运动障碍；感觉缺失仅限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致伤后3天内最剧，后渐轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上交感神经损伤，则表现为灼痛若前根损伤，则为节段性瘫痪，肌无力，肌萎缩第20页，共28页。操作损伤脊髓损伤1损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍2有运动障碍；感觉障碍与穿刺点不在同一平面3颈部、上胸部、下胸部各低1、2、3节段4恰当治疗可使大部分功能恢复第21页，共28页。硬膜外血肿常规穿刺置管硬膜外腔血管损伤率为2.8%-11.5%直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤抗凝治疗可发生出血和血肿开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫第22页，共28页。有关抗凝药的问题阿斯匹林由于血小板半衰期为7～9天，术前至少1周停止口服肝素麻醉前4h停药，椎管内阻滞是安全的。置管后至少1h才能使用肝素，停用肝素4-6h后拔除硬膜外管低分子肝素椎管内穿刺应在上次应用后10-12h，穿刺置管操作后至少2h，拔除硬膜外腔导管应推迟到术后的第二天。拔管后2h才恢复应用。溶栓药不宜椎管内麻醉，作用消除后至少24h再拔出导管第23页，共28页。脊髓前动脉综合症

脊髓前侧角受累（缺血性坏死），故表现以运动功能障碍为主的神经症状迅速引起的永久无痛性截瘫诱发脊髓前动脉栓塞的因素有：严重的低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。第24页，共28页。局麻药中加用肾上腺素的质疑肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果可推迟峰浓度出现时间，但不能降低其浓度，可能是肾上腺素全身作用使心输出量增加，药物分布容积变大所致肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持。有动物实验证实，肾上腺素可增加局麻药的神经毒性，商业用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关第25页，共28页。粘连性蛛网膜炎不仅有截瘫，而且有慢性疼痛通常由误注药物如硬膜外间隙所致粘连性蛛网膜