讲者3. 改善抑郁症患者的躯体症状-更新

改善抑郁症患者的躯体症状

——抑郁症治疗的重要目标之一躯体症状是抑郁症患者的常见症状65%超过2/3超过1/2有研究显示高达65%的抑郁症患者具有疼痛躯体症状在初级医疗机构中，有超过2/3的抑郁症患者只主诉躯体不适超过1/2的抑郁症患者主诉多种无法用躯体疾病解释的躯体症状躯体症状MadhukarH.TrivediJClinPsychiatry2006;67[suppl6]:27-32DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders149(2013)182-188躯体症状群是抑郁症状的重要组成部分精神病学(第五版)，沈渔邨，人民卫生出版社核心症状心理症状群躯体症状群抑郁症状躯体症状群：睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退精力丧失晨重夜轻非特异性躯体症状头痛或全身疼痛、周身不适、胃肠道功能紊乱、心慌气短乃至胸前区痛、尿频、尿急等躯体症状的数量与情绪障碍之间的关系MadhukarH.Trivedi,PrimCareCompanionJClinPsychiatry2004;6[suppl1]:12-160-1(N=215)2-3(N=225)4-5(N=191)6-8(N=230)9+(N=139)躯体症状数量与情绪障碍的关系a存在情绪障碍的患者比例(%)躯体症状的数量a数据来源于Kroenke,etal.的研究报告0-1个躯体症状的患者中2%有情绪障碍报告9个及以上躯体症状的患者中60%有情绪障碍患者增加任意一个躯体症状，其患情绪障碍的几率增加约一倍亚洲文化对于抑郁症患者寻求医疗帮助的模式，以及医生的诊断、治疗都有影响：亚洲的抑郁症患者倾向于将情绪问题躯体化，去综合医院的内科、神经内科就诊很多患者倾向于使用“不舒服”、“虚弱”来表达他们的抑郁感受，使医生误认为是躯体疾病关注躯体症状的意义(1)

-与文化相关的“情绪问题表达方式”DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders149(2013)182-188汪凯等，中国神经科杂志.2016.49（12）中华神经科杂志2016年12月第49卷第12期因此，情感症状往往被躯体症状掩盖,难以引起重视，综合医院医生不能正确识别处理,造成患者病情迁延,辗转各处就诊,大量消耗医疗资源,损害社会功能。关注躯体症状的意义(2)

-躯体症状与抑郁症严重程度有关DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders149(2013)182-188HAMD17总分的平均值所有P值<0.001躯体症状越严重，抑郁症严重程度越重一项纳入917例精神科抑郁症患者的前瞻性观察研究，调查躯体症状对亚洲抑郁症患者急性发作治疗后的严重程度和病程的影响关注躯体症状的意义(3)

-基线躯体症状与抑郁症治疗结局有关三组伴有不同程度躯体症状的抑郁症患者中，治疗有效和痊愈的比例，*表示有统计学差异OR:0.53(0.35,0.79)*OR:0.28(0.14,0.56)*OR:0.68(0.47,0.97)*OR:0.28(0.14,0.57)*患者比例(%)躯体症状越严重，抑郁症治疗结局越差DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders149(2013)182-188一项纳入917例精神科抑郁症患者的前瞻性观察研究，调查躯体症状对亚洲抑郁症患者急性发作治疗后的严重程度和病程的影响关注躯体症状的意义(4)

-躯体症状的好转预示着抑郁症的好转DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders149(2013)182-188有研究显示，躯体症状的缓解是抑郁症完全痊愈的强预测因子关注躯体症状的意义(5)

-躯体症状是常见的抑郁症残留症状患者比例(%)残留症状JohnZajecka,etal.JClinPsychiatry2013;74(4):407-414NierenbergAA,etal.JClinPsychiatry1999;60(4):221-225睡眠问题、疲乏等躯体症状是常见的残留症状PHQ-15量表钱洁,等，中国心理卫生杂志.2014;28(3)PHQ-15量表可用于筛查躯体化障碍，评估躯体症状的严重度PHQ-15：患者健康问卷躯体症状群量表不同的抑郁症状与不同的神经递质有关5-羟色胺通路

去甲肾上腺素通路抑郁情绪注意力问题精神运动性迟滞激越罪恶感想死无食欲体重增加/减少乐趣丧失失眠嗜睡StephenM.StahlJClinPsychiatry63:5,May2002文拉法辛作用于5-HT/NE/DA三个递质系统StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition.2008:32-33StahlSM.JClinPsychiatry,2002;63(1):7-8童晓欣等.医药导报,2009;28:135-139文拉法辛SRINRIDRI5-HT：5-羟色胺；NE：去甲肾上腺素；

DA：多巴胺DRI：抑制DA再摄取；SRI：抑制5-HT再摄取；NRI：抑制NE再摄取文拉法辛作用于5-HT/NE/DA三个递质系统

全面改善抑郁、焦虑、躯体症状StahlSM.Stahl’sEssentialPsychopharmacology:DepressionandBipolarDisorder,3rdEdition[M].2008:92-93.StahlSM.Stahl’sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications,3rdEdition.2008:543文拉法辛通过抑制5-HT和NE的再摄取作用于5-HT和NE递质系统在前额叶，通过抑制NE转运体，文拉法辛可以同时抑制NE和DA再摄取5-HT：5-羟色胺；NE：去甲肾上腺素；DA：多巴胺EntsuahR,etal.Presentedat2003APAAnnualMeeting,SanFrancisco,USA一项对全球各大洲（除南极洲和非洲外）31项可对比、随机、双盲、积极药物控制的研究进行汇总分析显示：治疗2周，文拉法辛组躯体症状临床治愈率与安慰剂组和SSRIs组相比已有统计学差异文拉法辛快速改善抑郁患者的躯体症状14躯体症状包括：头痛、背痛、肌肉痛、丧失精力、疲乏等治疗时间(周)躯体症状缓解率（%）SSRIs：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂躯体症状缓解率：基于通过8周治疗的症状完全缓解（躯体症状一般项目评分=0）SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等*P0.001vs安慰剂组；†P<0.01vsSSRIs组；‡P<0.05vsSSRIs组；§P<0.001vsSSRIs组一项开放性、多中心临床研究，入组161例抑郁患者，文拉法辛缓释胶囊剂量为75-325mg/d，平均剂量172mg/d，疗程8周，观察结果PlesnicarBK.PsychiatriaDanubina.2010;22:413-417.抑郁和躯体症状量表总评分P<0.0001文拉法辛缓释胶囊有效治疗抑郁和躯体症状文拉法辛缓释胶囊显著改善患者的疼痛等躯体症状P<0.0001抑郁和躯体症状量表单项评分文拉法辛有效改善抑郁患者疼痛等躯体症状说明：怡诺思中国说明书的推荐剂量是75~225mg/d。本幻灯只为科学的展现研究全貌，并不推荐超说明书剂量应用文拉法辛显著改善抑郁患者的睡眠16邓先华等的研究结果显示：文拉法辛在显著改善抑郁症患者抑郁症状同时，HAMD睡眠障碍因子和PSQI评分明显降低，文拉法辛明显改善患者的睡眠治疗前后评分变化P<0.01治疗前后评分变化PSQI：匹兹堡睡眠质量指数P<0.01观察时间：42dN=20N=20邓先华,孙学礼,张波,等.华西药学杂志.2007.22(3):351-353观察