2023脓毒症治疗方法现状

2023脓毒症治疗方法现状

脓毒症患者的管理包括三个关键分支:控制潜在感染、血流动力学稳定和宿

主反应调节。所有脓毒症患者都应考虑此三个方面，并在相关时，同时进

行管理。感染控制适用于所有脓毒症患者，包括抗生素治疗和通常需要通

过手术干预清除感染源。血流动力学支持包括所有患者的液体管理和循环

休克相关的血管活性药物。去甲肾上腺素是血管加压的首选药物;正性肌力

药物，通常是多巴酚丁胺，可用于心肌抑制。目前还没有针对宿主对败血

症反应的单个成分的干预措施被证明可以改善结果，但糖皮质激素和血管

加压素对反应有全局影响，因此可以被视为这一类。败血症管理的所有三

个方面都需要朝着更个性化的治疗方向发展。

关键词：多巴酚丁胺；乳酸；血液动力学监测；个性化；器官衰竭

简介

败血症是一种严重的全身性感染。因此，它与某种程度的器官功能障碍有

关，需要采取紧急行动。如果没有及时有效的干预，死亡率将迅速超过

30-35%。

脓毒症的治疗主要包括三个方面，如图1所示。第一个要素，感染控制，

适用于所有的败血症患者。当出现相关的循环性休克时，血液动力学稳定

是至关重要的。在现有的干预措施下，调节宿主反应也主要适用于感染性

休克的患者。一些患者需要器官支持治疗，例如机械通气或肾脏替代治疗。

脓毒症管理

血液净化？

活化蛋白C/凝血调行蛋白？

图1

脓毒症的管理

控制感染

感染是败血症的根本原因，并负责启动和永久的免疫失调。因此，必须倾

尽全力根除感染及其源头。在所有情况下都应使用抗生素，即使感染不能

被明确证明，也没有分离出特定的微生物，这可能在30%以上的败血症患

者中发生。应尽早使用抗生素，特别是当脓毒症严重时，即脓毒症休克。

然而，抗生素必须在确诊脓毒症后1小时内使用的概念没有证据支持。重

要的是，不仅是何时使用抗生素，而且是何时实际给病人使用抗生素是临

床上所面临的问题，因为在开处方和给药之间可能有延迟。

只要可能，在开始使用抗生素之前，应该从血液和所有相关的、潜在的感

染部位获得培养物。最初的抗生素谱应该覆盖所有可能的生物，但不能过

度。预期的病原体和可能的抗菌药物敏感性将根据感染的起源、近期抗菌

药物的使用以及当地的微生物模式和抗菌药物耐药性而有所不同，因此在

进行经验性抗生素选择时必须考虑到这些方面。有一些证据表明，使用过

大的抗菌谱可能会导致复发性感染中耐药菌的出现，并伴随产生所有潜在

的负面影响,这会导致患者没有预后。

感染源控制可能需要手术干预，包括引流或清除感染位点，或移除（潜在的）

感染导管或设备。与抗生素管理一样，这些步骤应立即执行。

血液动力学管理

在所有患者中，血流动力学管理包含液体管理，主要是在休克时使用血管

活性药物。液体输注的需要是由于脓毒症患者经常出现外部液体流失（包括

排汗）以及内部液体流失（包括由于微血管通透性的改变而导致血管外通路

中液体进入间质）。脓毒症患者也可能因为液体摄入量减少而脱水，而脓毒

症通常与血管舒张有关，从而增加血容量。

由于影响液体需求的因素太多，包括上述因素导致的液体流失程度、患者

的晶体时,可以加入m蛋白。大量使用0.9%(正常)生理盐水可导致高氯血

症性酸中毒，可通过改变肾血流动力学对肾脏产生不良影响。如果血液中

氯离子含量增加，则可选择具有各种电解质成分的平衡晶体。

单靠补液可能不足以恢复适当的平均动脉压(MAP),因此可能需要增加血

管加压剂。去甲肾上腺素是血管加压剂的首选，因为它是一种天然分子,

半衰期短，并不是一种纯粹的血管加压剂:它主要具ce肾上腺素能特性，但

也有一些肾上腺素能特性，导致血管收缩，但对心率的影响很小。去甲

肾上腺素的使用可以及早开始，以避免任何严重的低血压发作，这总是对

器官有害的影响。虽然建议初始MAP为65毫米汞柱,血压目标应该因

人而异；特别是，有高血压病史的患者可能需要比其他患者更高的血压。

在每个病例中，应评估对血管加压剂剂量增加的临床反应，包括对皮肤灌

注、排尿量和心理状态的影响。应谨慎注意确保血流的保持，因为血管加

压药可引起血管过度收缩，从而损害血流，从而减少器官和组织的灌注。

迄今为止，还没有针对免疫应答的个别元素的策略在随机临床试验中被证

明能持续改善预后，也没有在商业上获得。因此，目前这类治疗干预措施

包括影响免疫反应更多一般层面的策略。在这种情况下，最广泛使用的辅

助干预措施是使用糖皮质激素，已知糖皮质激素对炎症有各种影响，包括

通过核因子KB发挥作用。糖皮质激素的使用是为严重感染性休克患者保留

的，通常定义为需要较高剂量的去甲肾上腺素来维持动脉压，接近或超过

1pg/kg/mino在澳大拉西亚进行的一项针对3800名患者的随机对照试

验显示，中等剂量氢化可的松治疗的生存率没有改善，但患者病情并不严

重(安慰剂死亡率为29%);未报告血乳酸水平。相比之下，在法国的一

项多中心试验中，安慰剂患者的死亡率接近50%,平均乳酸水平大于4

mmol/l,氢化可的松治疗患者的ICU、住院和6个月死亡率显著降低。

因此,建议重度脓毒性休克患者每天服用200mg氢化可的松。

如果有任何心肌抑制的猜测，表现为对液体的不耐受和超声心动图上收缩

性下降的迹象，则应谨慎使用肌力药物;多巴酚丁胺，最初的剂量只有几微

克/公斤/分，是第一线的肌力药物。

宿主反应的调节

血管加压素也可用于调节宿主反应。血管加压素(vasopressin)除了具有

升压特性外，还是一种影响肾脏功能和水代谢的激素。其基本理念是脓毒

症患者外源性给予血管加压素可以替代不足的血管加压素水平，固定剂量

为0.03-0.05单位/min。血管加压素多用于对去甲肾上腺素无反应的患者

作为额外的二线血管升压药，但有一些证据表明，脓毒性休克患者早期给

予血管加压素可能会改善肾功能，增加尿量，降低液体需求，减少水肿形

成。

体外血液净化使用不同的系统去除多余的介质和/或内毒素已被提出，并具

有良好的理论基础，但没有一种可用的模式被一致证明可以降低死亡率。

在没有肾功能衰竭的情况下早期使用肾脏替代治疗是不推荐的。

维生素C也可能有抗炎作用，尤其是在内皮水平上，但在大型随机临床试

验中效果有限，给脓毒症患者服用高剂量的维生素C可能有害。

悬而未决的问题

当试图将临床前或I期临床试验数据转化到更大的临床领域时，一个主要

的问题是研究的患者群体的异质性。脓毒症是一个〃保护伞〃术语，涵盖了

与其基础感染、免疫反应程度和阶段相关的许多不同特征的患者，以及在

年龄、性别、基因组学、共病条件和慢性治疗方面的内在差异。因此，尽

管一些脓毒症干预措施在早期临床试验的相对控制和仔细选择的条件下

取得了良好的结果，但在所有纳入〃脓毒症〃患者的异质性群体的大规模

RCT中，没有一个被证明对生存有令人信服的有益影响。

那么，如何在脓毒症中改善研究数据的转化？我们越来越倾向于在大多数

医学领域应用更个性化的方法来管理患者，其中治疗是根据对患者应答可

能性的更准确评估来适应个体患者。根据可见特征对脓毒症患者进行表型

分组,正在逐渐被基于病理遗传的内型驱动方法（由独特的病理生物学机制

定义）所取代。使用这种内型来更恰当地选择脓毒症临床试验的患者可能是

改善研究数据转化到临床领域的关键步骤。例如，对血栓调节蛋白试验数

据的回顾性分析显示，在脓毒症相关凝血病患者中，基线凝血标志物升高

（凝血酶原片段1.2F1.2、凝血酶-抗凝血酶复合物和D-二聚体），结果令

人鼓舞，提示可以使用这一特征来选择最有可能应答的患者。不同的患者

内型对治疗应答的影响也越来越明显。事后或二次试验数据分析提示，根

据特定生物标志物或转录组学谱确定的不同内型的存在，治疗（包括IL-1

受体拮抗剂和皮质类固醇）的效果不同。"组学技术涉及对一整类化合物（例

如基因组学中的DNA,转录组学中的RNA,蛋白质组学中的蛋白质，代

谢组学中的代谢产物等）的测量，并能够表征多个患者因素，而不仅仅是几

个分子。随