湖北病案管理办法

湖北病案管理办法一、总则（一）目的为加强湖北地区病案管理，规范病案书写、保管、利用等行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合湖北实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于湖北省行政区域内各级各类医疗机构的病案管理工作。（三）基本原则1.依法管理原则：病案管理应严格遵守国家法律法规，确保病案的合法性、真实性、完整性和保密性。2.质量控制原则：建立健全病案质量控制体系，加强对病案书写、审核、归档等环节的质量监控，提高病案质量。3.科学高效原则：运用现代信息技术，优化病案管理流程，提高病案管理效率和服务水平。4.服务临床原则：充分发挥病案的信息资源作用，为临床医疗、教学、科研、管理等工作提供支持和服务。二、病案书写（一）基本要求1.病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病案书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病案书写应当字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）内容及格式1.病案首页：应当按照国家卫生健康委规定的格式和内容填写，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等。2.病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3.手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。4.麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及患者情况的记录。应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、剂量、麻醉效果及处理情况等。5.护理记录：是指护士按照规定格式和要求，对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者基本信息、病情观察情况、护理措施及效果、健康教育等。（三）审核与修改1.医疗机构应当建立病案审核制度，对病案书写质量进行定期审核。审核人员应当具备相应的专业知识和技能，对病案书写中存在的问题及时提出修改意见。2.医师应当认真对待审核意见，及时修改病案。修改后的病案应当重新审核，确保质量符合要求。三、病案保管（一）归档要求1.医疗机构应当按照规定的时间和要求，及时将出院患者的病案整理归档。归档病案应当保持整齐、完整，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁。2.归档病案应当按照一定的顺序排列，一般包括病案首页、住院志、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、检查报告、体温单、医嘱单等。（二）保管期限1.医疗机构应当按照国家规定的保管期限保管病案。一般病案的保管期限为30年，特殊病案（如涉及医疗纠纷、重大医疗事故等）应当永久保管。2.保管期限自患者最后一次住院出院之日起计算。（三）保管设施与环境1.医疗机构应当设置专门的病案库房，配备必要的保管设施和设备，如防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病案的安全保管。2.病案库房应当保持适宜的温度、湿度，定期进行清洁和消毒，防止病案损坏和变质。（四）病案借阅与归还1.医疗机构应当建立病案借阅制度，严格规范病案借阅流程。借阅病案应当填写借阅申请单，经本医疗机构病案管理部门负责人批准后，方可借阅。2.借阅病案应当在规定的时间内归还，不得转借他人。归还病案时，应当认真核对病案内容，确保病案完整无损。3.医疗机构应当对病案借阅情况进行登记，记录借阅时间、借阅人、归还时间等信息，以便查询和管理。四、病案利用（一）临床医疗利用1.医师在诊疗过程中，应当充分利用病案信息，了解患者的病史、病情变化、诊疗经过等情况，为制定合理的诊疗方案提供依据。2.医疗机构应当建立病案讨论制度，定期组织临床医师对疑难、复杂病例的病案进行讨论，总结经验教训，提高医疗质量。（二）教学与科研利用1.医学院校和医疗机构应当鼓励教师和科研人员利用病案进行教学和科研工作。教师可以将病案作为教学案例，培养学生的临床思维能力和实践操作能力。2.科研人员可以利用病案信息进行疾病流行病学研究、临床治疗效果评价、药物不良反应监测等科研工作。医疗机构应当为教学和科研利用病案提供必要的支持和服务。（三）医疗管理利用1.医疗机构应当利用病案信息进行医疗质量控制、医疗安全管理、医疗费用统计分析等工作。通过对病案质量的检查和分析，发现医疗过程中存在的问题，及时采取改进措施，提高医疗质量。2.医疗机构应当根据病案信息，对医疗服务的数量、质量、效率、效益等进行统计分析，为医院管理决策提供依据。（四）对外提供利用1.医疗机构因医疗纠纷、医疗事故鉴定、司法诉讼等需要，应当按照规定向有关部门或机构提供病案复印件。提供病案复印件时，应当加盖医疗机构病案管理专用章，并做好登记工作。2.医疗机构不得向非医疗机构或个人提供病案原件，严禁以任何形式买卖病案。五、信息化管理（一）建设要求1.医疗机构应当加强病案信息化建设，建立完善的病案信息管理系统，实现病案的电子化书写、存储、检索、统计分析等功能。2.病案信息管理系统应当符合国家相关标准和规范，具备良好的兼容性和扩展性，能够与医院其他信息系统进行数据共享和交换。（二）数据安全与保密1.医疗机构应当加强病案信息系统的数据安全管理，采取必要的技术措施和管理措施，防止病案信息泄露、篡改、丢失等情况的发生。2.医疗机构应当对病案信息系统的操作人员进行严格的权限管理，明确不同人员的操作权限，防止未经授权的人员访问和操作病案信息。3.医疗机构应当按照国家有关法律法规的规定，做好病案信息的保密工作，保护患者的隐私。（三）数据备份与恢复1.医疗机构应当建立病案信息系统的数据备份制度，定期对病案数据进行备份。备份数据应当存储在安全可靠的介质上，并异地存放。2.医疗机构应当定期对备份数据进行检查和恢复测试，确保在系统出现故障时能够及时恢复数据，保证病案管理工作的正常进行。六、监督管理（一）监督检查1.湖北省卫生健康行政部门负责对全省医疗机构的病案管理工作进行监督检查。各级卫生健康行政部门应当定期组织对辖区内医疗机构的病案管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。2.监督检查内容包括病案书写质量、保管情况、利用情况、信息化建设等方面。（二）处罚措施1.医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令限期改正；逾期不改正的，给予警告，并可处以三千元以下的罚款：病案书写不符合要求的；未按照规定及时归档病案的；病案保管不善，造成病案损坏、丢失的；未按照规定办理病案借阅手续的；违反本办法规定对外提供病案的。2.医疗机构及其工作人