骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(单纯迟发型拇长伸肌腱断裂经典病)

骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告单纯迟发型拇长伸肌腱断裂经典病例分析人体拇长伸肌腱相当坚韧，无明显诱因下出现断裂在临床极为少见。临床上将以起病隐匿的腕桡背部渐进性疼痛，拇指无法背伸为表现的病症称为迟发型拇长伸肌腱断裂。本文选取2017年1月收治的1例迟发型拇长伸肌腱断裂女性患者为研究对象，分析迟发型拇长伸肌腱断裂的病因及有效处理方式，并通过相关文献的阅读，总结诊疗经验，现报告如下。临床资料51岁女性患者，8个月前不慎摔倒后左手掌撑地，当时左腕部稍感疼痛，腕关节及左手诸指活动正常，2周后疼痛明显缓解，未予重视，继续做搬运重物工作，4个月前穿衣服时突然感觉左拇指伸直不能，至我院就诊。入院查体：左拇指下垂，掌指关节及指间关节均不能主动背伸，左拇指无疼痛、麻木不适，肢端血运良好。实验室检查：血尿酸178μmol／L，血沉12mm／h，C反应蛋白2．1mg／L，类风湿因子（－）。X线片示：左腕关节无骨折征象（见图1）。B超示：左拇长伸肌腱断裂可能。手术治疗：臂丛麻醉后，患肢上气囊止血带，左腕背部纵行切口两条，长度分别为5CM、2CM。暴露并切开掌横筋膜，暴露拇长伸肌，可见肌膜内空虚（见图2～3），切断肌膜，探及远侧肌腹回缩至第一掌骨基底部，拇指极度背伸情况下挛缩长度约4CM。术中继续取腕掌侧切口，取腕长伸肌腱4CM，将掌长肌腱移植至拇长伸肌断端，以改良kessler缝合法进行残端缝合。术后以拇指支具固定于伸指位4周。术后3个月随访，患者左拇指伸指活动正常，左拇指屈伸和对掌功能恢复至正常水平，掌指关节及指间关节屈曲活动范围正常，活动时无疼痛，手术效果满意。讨论疾病特征迟发型拇长伸肌腱断裂发生率极低，占手腕部损伤的1‰左右。拇长伸肌腱断裂临床病因多样，多数发病隐匿，故常见无明显诱因下的自发性拇长伸肌腱断裂。由于部分患者轻度外伤及劳损后无腕骨以及尺桡骨远端骨折，拇长伸肌腱虽有损伤，但腕部往往无疼痛感或不明显的渐进性疼痛，很多患者容易忽视了病情的严重程度延误治疗，进而发生重度肌腱挛缩影响术后康复。发病因素和预防就解剖学角度而言，拇长伸肌在绕过桡骨背侧的Lister结节走行至拇指时，会呈现出135°～140°角，该结节起到了轮滑作用，使肌腱在其内侧往返活动。因此，拇长伸肌腱断裂的首要的发病因素是桡骨下端骨折及脱位。骨折发生后，Lister结节位置会发生改变，同时肌腱行走方向随之变化，桡骨远端的骨痂堆积突起，骨纤维鞘管基底粗糙，摩擦阻力加大，反复滑动引起局部水肿、黏连，形成瘢痕，进而引起迟发型拇长伸肌腱断裂。因此，临床上积极强调骨折复位，尤其是对于老年病患，不可随便降低复位标准，应充分强调背侧移位纠正，不能留有背侧成角移位，以免骨痂过度生长。对于桡骨骨折切开复位内固定的患者，应及时取除内固定，以防钢板或螺钉对肌腱的磨损作用。此外，类风湿也是引致迟发型拇长伸肌腱断裂的关键原因之一。类风湿会引致滑膜病变，累及腕关节以及桡尺关节，随着疾病进展，在上述两者作用下引发伸肌腱断裂。当然，痛风会导致病患关节四周肿胀，形成结节后，会对骨纤维鞘管造成压迫，这也会令肌腱阻力加大，增加磨损度。对于存在前兆伸肌腱断裂的痛风、风湿病患，医生应注意检查断裂征兆，以尽早采取预防措施，例如降低尿酸水平、减少尿酸盐在腱鞘沉积等，避免类风湿对肌腱以及腱鞘侵蚀。这一点对于预防迟发型拇长伸肌腱断裂来讲，有着相当重要的现实意义。其他原因包括类固醇治疗、腕关节过度异常运动、桡骨远端或舟骨骨折后产生骨刺、外固定支架不合适、舟骨骨不连、尺骨远端半脱位、桡侧伸肌腱钙化性肌腱炎。慢性劳损以及腱鞘炎也会引起该疾病发生，不过无明显外伤史的劳损断裂较为罕见。值得注意的是，如果病患因上述疾病进行过封闭治疗，也会导致迟发型拇长伸肌腱断裂。封闭治疗为处理腱鞘炎的主要方式之一，在开展治疗时一定要注意进针深度和进针点，保证药液注射在腱鞘中，药量不应过大，推药时无需过分用力，不建议连续注射。疾病诊断全面了解病患病史，在诊断迟发型拇长伸肌腱断裂方面并不困难。该疾病一般继发于长时间从事体力劳动或者腕关节骨折，因遭受轻微暴力突发，从而出现引致腕背轻度疼痛，拇指无法背伸。肌腱破裂前或出现拇长伸肌腱和Lister结节的压痛和拇指运动疼痛，破裂后疼痛减轻，查体可见拇长伸肌腱无收缩，少部分无疼痛病患能够扪及皮下肿块，应怀疑为回缩肌腱断端并联想为该疾病。作者将该疾病总结为四主症：“突发不自愈、无痛或轻微疼痛、拇指主动背伸不能且拇长伸肌肌腱无主动收缩、腕桡背部可及皮下硬结”。认真询问病患病史，开展相关查体，同时进行血尿酸、类风湿各项指标、X线片及B超检查，为避免误诊及漏诊的关键所在。疾病治疗对于病程短，肌腱回缩少的病例一般直接缝合断裂肌腱为佳。而对于病程长、肌腱回缩较多、断端水肿明显的患者均应该首选肌腱移植。迟发型拇长伸肌腱断裂的病例传统肌腱移植术式分为示指固有伸肌腱或示指伸肌腱转位修复及掌长肌移植修复拇长伸肌腱。有研究指出，食指固有伸肌腱和拇长伸肌腱协同性强，且位置接近，使用此法处理迟发型拇长伸肌腱断裂效果显著。被重建肌腱移动偏移了原有病变位置，可防止肌腱出现迟发性二次断裂可能。另外食指原有伸指功能依旧能够维持。但也有文献指出，食指固有伸肌腱在发生移位之后，食指力量会降低65％，肌力则进一步下降，食指功能也会因此受到影响。安洪宾等在传统示指固有伸肌腱转位术式的基础上，将找到的拇长伸肌腱近端与邻近的示指固有伸肌腱缝合，增加转位后动力肌的力量，取得了一定的疗效。且这种术式采取过度张力技术（即术中手腕处于中立位拇指完全背伸条件下保持肌腱过度张力）在拇指的活动范围及拇指伸展力度方面要显著优于标准张力技术（即术中手腕屈曲30°位拇指完全背伸条件下保持肌腱标准张力）。Escolar等创造了一种新型的慢性拇长伸肌腱破裂重建技术。其通过在拇长伸肌腱中部做横切口，然后沿肌腱切口端做纵向切口，制备L型局部肌腱瓣，以可吸收缝线接合自由端并加固，使97％的患者恢复了以前的功能状态，亦有较好的参考意义。本病例应用的术式以掌长肌腱作为移植肌腱，其不但在外形上和拇长伸肌腱类似，且也有着足够长度和力量，对于腕屈功能影响亦很小。医生在修剪断端时，一般修剪到正常肌腱水平，吻合口在拇指被动伸屈过程中，以不会接触到Lister结节为准。适当的张力和坚固的修复技术是手术中伸肌腱转移最重要的因素，这种手术术中肌腱张力调整方便，术后可实现早期功能训练，完全避免了肌腱转移后锻炼滞后问题。一方面，肌腱周径以及在载荷一致，术后也不会发生因肌力不足影响伸拇功能现象。另一方面，两者功能相同，因此不会出现修复术后适应难现象，全面消除了活动拇指时其余手指同向运动。此外，肌腱吻合口和重建肌腱滑移会离开原有部位，也防止了肌腱自发性断裂的发生。对于迟发型拇长伸肌腱断裂患者，开展伸拇短肌腱转移修复伸拇长肌治疗也是备选方案之一。此法有着操作简单，进行方便的特点，手术切口小，无需对四周组织过分剥离即可完成手术，且切口相对隐蔽瘢痕小，不会对手术美观性产生影响，符合当前微创手术的理念。值得说明的是，伸拇短肌和长肌肌腱走行类似，调整张力简单，不会更改原有肌腱受力轨迹，进而减少了肌腱再断裂可能。当然，除了以上术式之外，随着