骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（同种异体肌腱加强修复肾功能衰竭伴双侧股四头肌腱断裂）

骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告同种异体肌腱加强修复肾功能衰竭伴双侧股四头肌腱断裂病例分析自发性肌腱断裂是一种罕见且机制复杂的疾病，其中双侧股四头肌腱同时断裂更少见，一般并发于各种慢性代谢疾病。由于没有明确外伤诱因，自发性股四头肌断裂容易漏诊，临床诊疗中易忽略患者系统性疾病或在服药物对肌腱断裂的影响，影响疗效和预后。2016年10月，我们收治1例肾功能衰竭伴自发性双侧股四头肌腱断裂患者。报告如下。病例介绍患者男，26岁。因交通事故致双膝肿痛伴活动受限13d入院。患者肾病综合征6年，于外院规律血液透析治疗，入院时未应用糖皮质激素。入院体检：体质量指数为29.07kg/m2。双侧膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性；双侧髌骨上方明显凹陷及空虚感，可探及髌骨上极深面，膝关节不能主动伸直。MRI检查示双侧股四头肌腱均于髌骨止点完全断裂分离，髌上囊、膝关节腔内积液（图1）。入院后第1天行双膝支具固定，定期血液透析，每周3次；完善相关术前检查，血红蛋白98g/L、尿素12.31mmol/L、血肌酐806μmol/L、磷3.12mmol/L、钙2.80mmol/L。第9天行双侧股四头肌肌腱断裂修复及同种异体肌腱加强术。术中见双膝断端组织呈暗褐色，血运差，呈慢性炎性浸润表现，腱纤维稀疏、质地脆，髌骨上极表面光滑。股四头肌肌腱于髌骨附着处横行断裂，断端挛缩，撕裂向股四头肌扩张部两侧延伸。先行左膝股四头肌腱修复术，修整肌腱断端，处理髌骨上极骨床，磨钻新鲜化肌腱附着处，纵向植入3枚带线锚钉，缝合修复股四头肌肌腱断端，于髌骨锚钉下方打一隧道，取同种异体肌腱（北京鑫康辰医学科技发展有限公司）穿过隧道，近端穿过股四头肌肌腱，并使用不可吸收线环形加强缝合。检查膝关节活动度，稳定性可。同法修复右膝股四头肌腱。术后控制输液量，定期行血液透析，观察下肢皮肤和血运情况。双膝切口均Ⅰ期愈合。双下肢支具固定1个月，术后当日嘱患者开始主动足趾和踝关节训练；术后第2周开始0～30°被动活动膝关节，并逐渐增大膝关节屈曲度，以不引起疼痛或不适为度；第3周膝关节被动屈曲达60°，第4周达90°，并开始行股四头肌主动收缩功能锻炼，第6～8周达120°。术后3个月膝关节主、被动屈伸达正常，可在助行器辅助下下地行走。患者获随访24个月。术后6个月时即恢复正常行走及上下楼梯，双膝关节伸屈活动度0～130°，双侧股四头肌肌力5级；X线复查内固定在位。见图2。讨论慢性肾功能衰竭、长期血液透析容易并发骨性营养不良和继发性甲状旁腺功能亢进；继发性甲状旁腺亢进会导致钙丢失，而肌腱止点处骨质丢失和脆性增加又进一步导致骨-腱联合牢度降低，累及的微小撕脱性骨折最终造成肌腱断裂。除已经证实类固醇、氟喹诺酮类和贝特类药物与肌腱断裂密切相关外，长期服用他汀类药物也有导致自发性股四头肌腱断裂的风险。股四头肌腱断裂后，体格检查示髌上囊空虚感，主动伸膝障碍，完全断裂患者无法完成直腿抬高动作。MRI是最有价值的诊断方法，可以明确损伤部位及性质。B超诊断更经济、方便，但是依赖于操作人员技术及经验。手术治疗肌腱断裂临床效果好，术后并发症发生率较低。治疗目标是恢复股四头肌腱的连续性和生理长度，必要时予以加强修复。本例患者肌腱断端较为宽大，且体形肥胖，伸膝装置负荷大，加之患者年纪较轻，为了获得更好的修复效果和更久的耐用性，我们选择3枚带线锚钉及韧带加强修复双膝股四头肌腱。为减少手术创伤和术后康复时间，依从患者及家属意愿，选择了同种异体肌腱修复。股四头肌腱断裂手术常规采用不可吸收缝线缝合固定，当张力较大时需