急性风湿性心内膜炎个案护理

急性风湿性心内膜炎个案护理一、前言急性风湿性心内膜炎是一种常见且严重的心脏疾病，它对患者的心脏功能和生活质量有着极大的影响。作为医护人员，我们深知护理工作在患者治疗过程中的重要性。通过对每一个病例的精心护理，我们致力于帮助患者缓解症状、控制病情发展，提高患者的生活质量，尽可能减少疾病对患者身体和心理造成的伤害。本次护理查房将围绕一位急性风湿性心内膜炎患者展开，分享我们在护理过程中的经验和体会。二、病例介绍患者李某，男性，15岁，因反复发热、关节疼痛2周入院。患者于2周前无明显诱因出现发热，体温波动在38℃-39℃之间，伴有寒战，同时双侧膝关节、踝关节疼痛，呈游走性，疼痛时活动受限。在当地诊所按“感冒”治疗效果不佳，遂来我院就诊。门诊以“急性风湿性心内膜炎”收入院。入院查体：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神欠佳。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓性分泌物。心脏听诊：心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。关节检查：双侧膝关节、踝关节红肿，压痛明显。实验室检查：血常规示白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%。血沉60mm/h，C反应蛋白50mg/L。抗链球菌溶血素“O”（ASO）1200U/ml。心脏超声提示：二尖瓣轻度增厚，回声增强，可见细小赘生物附着。三、护理评估1.健康史：患者近期有上呼吸道感染病史，这与急性风湿性心内膜炎的发病密切相关。了解到患者平时生活习惯良好，但卫生意识有待提高，可能增加了感染链球菌的风险。2.身体状况-发热：持续发热已2周，体温波动较大，发热不仅消耗患者体力，还可能导致其他并发症，如惊厥等，需要密切观察体温变化及伴随症状。-关节疼痛：双侧膝关节、踝关节游走性疼痛，影响患者活动，导致行走困难，生活自理能力下降。疼痛程度的评估对于采取有效的止痛措施至关重要。-心脏受累：心脏听诊发现心尖部有杂音，心脏超声提示二尖瓣有赘生物，提示心脏功能可能受到影响，需要进一步观察心脏功能变化，如心率、心律、呼吸困难等症状。3.心理社会状况：患者为青少年，正处于学习阶段，患病后担心学业受到影响，同时对疾病的预后存在恐惧心理。其父母对疾病了解甚少，表现出焦虑和担忧，这也会影响患者的心理状态。四、护理诊断1.体温过高：与风湿热活动有关。2.疼痛：关节疼痛：与关节炎症有关。3.焦虑：与担心疾病预后及学业有关。4.潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎：与心脏瓣膜受损有关。五、护理目标与措施1.体温过高-护理目标：患者体温恢复正常，发热期间无惊厥等并发症发生。-护理措施-病情观察：每4小时测量体温一次，观察热型及伴随症状，准确记录。如体温超过38.5℃，及时给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴等。-环境调整：保持病房温度适宜，一般在18℃-22℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的休息环境。-补充水分：鼓励患者多饮水，每日摄入量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，防止脱水。-用药护理：遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗，观察药物疗效及不良反应。如使用青霉素时，注意有无过敏反应。2.疼痛：关节疼痛-护理目标：患者关节疼痛缓解，能够进行适当的活动。-护理措施-休息与体位：指导患者卧床休息，疼痛关节给予适当制动，抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。-疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者关节疼痛程度，每2小时评估一次，根据疼痛程度调整护理措施。-物理止痛：对于轻度疼痛，可通过局部热敷、按摩等方法缓解疼痛。热敷温度一般控制在40℃-50℃，每次15-20分钟。-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬等，并观察用药效果及不良反应。3.焦虑-护理目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。-护理措施-心理支持：主动与患者沟通，了解其内心想法和担忧，给予关心和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后，增强其对疾病的认知，消除恐惧心理。-鼓励家属陪伴：安排家属陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。-提供娱乐活动：根据患者的兴趣爱好，在病房内适当安排一些娱乐活动，如下棋、听音乐等，分散患者注意力，缓解焦虑情绪。4.潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎-护理目标：患者住院期间无心力衰竭、感染性心内膜炎等并发症发生。-护理措施-病情观察：密切观察患者生命体征、心率、心律、呼吸困难等症状，以及有无水肿、肝脾肿大等心力衰竭的表现。每天测量体重，观察水肿变化。-休息与活动：根据患者心功能情况，合理安排休息与活动。心功能Ⅰ级患者可适当活动，心功能Ⅱ级患者限制活动，增加休息时间，心功能Ⅲ级患者应绝对卧床休息。-饮食护理：给予低盐、高蛋白、易消化饮食，控制液体摄入量，减轻心脏负担。-预防感染：加强病房管理，保持病房清洁卫生，定期通风消毒。严格执行无菌操作原则，防止交叉感染。避免患者到人多拥挤的地方，预防呼吸道感染。六、并发症的观察及护理1.心力衰竭-观察要点：密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、水肿等症状。若患者出现夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，提示可能发生心力衰竭，应立即报告医生。-护理措施：一旦发生心力衰竭，协助患者取半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。给予高流量吸氧，6-8L/min，并在湿化瓶中加入20%-30%酒精，以降低肺泡内泡沫的表面张力，改善通气。遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药物治疗，观察药物疗效及不良反应。严格控制输液速度和量，一般每分钟不超过20-30滴。2.感染性心内膜炎-观察要点：观察患者有无发热、寒战、皮肤瘀点、瘀斑、Osler结节、Janeway损害等症状。监测血常规、血培养等指标，了解有无感染及病原菌情况。-护理措施：遵医嘱给予足量、有效的抗生素治疗，注意观察药物疗效及不良反应。保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损感染。加强口腔护理，每日用生理盐水或复方硼砂溶液漱口，预防口腔感染。密切观察病情变化，如出现新的症状或原有症状加重，及时报告医生。七、健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属详细介绍急性风湿性心内膜炎的病因、发病机制、治疗方法及预后，让他们了解疾病的全貌，提高对疾病的认知水平。2.休息与活动指导：指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累。根据心功能恢复情况，逐渐增加活动量，但要注意劳逸结合。3.饮食指导：强调饮食的重要性，给予低盐、高蛋白、易消化饮食。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。4.用药指导：告知患者及家属药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，嘱患者按时服药，不得擅自增减药量或停药。5.预防感染教育：向患者及家属强调预防感染的重要性，指导他们注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁。避免到人多拥挤、通风不良的地方，预防呼吸道感染。如有感染迹象，应及时就医。6.定期复查指导：告知患者定期复查的重要性，一般每1-3个月复查一次血常规、血沉、C反应蛋白、抗链球菌溶血素“O”、心脏超声等指标，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。八、总结通过对这位急性风湿性心内膜炎患者的护理，我们深刻体会到全面、细致的护理对于患者康复的重要性。在护理过程中，我们密切观察患者的病情变化，针对不同的护理诊断采取了有效的护理措施，使患者的体温得到控制，关节疼痛缓解，焦虑情绪减轻，有效预防了并发症的发生。同时，通过健康教育，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，为患者的康复奠定了良好的基础。在今后的工作中，我们将继续加强对风湿性疾病