持续性植物状态的诊断与治疗

持续性植物状态的诊断与治疗PVS国内研究概况1972年Jennett和Plum在?柳叶刀?杂志上首先提出PVS以来，国内多以植物人命名进行研究。1989年—人体胎脑移植治疗植物人〔陆建智报道〕。1990年—胞二磷胆碱加功能锻炼治疗植物人〔冯淑珍报道〕。1991年—开展了脊髓脊柱刺激治疗植物人〔裴柏枫报道〕。1994年—利用经络导平治疗植物人〔张绪珍报道〕。1996年—中华医学会急诊分会南京会议召开有关植物状态的专题会议上，提出了植物状态的定义和诊断标准。1996年—利用音乐、光电刺激治疗持续性植物状态〔杨树发报道〕。1998年—高压氧治疗持续植物状态〔王传民报道〕。2001年—中华医学会高压氧分会南京召开全国脑复苏会议上再次审定并通过PVS的诊断标准。截止目前国内已有百余家医院对PVS进行了研究报道，仅2000年至2006年9月国内PVS文献共186篇。PVS定义VS.1994年美国的定义患者完全失去对自身及周围环境的认知，有睡眠—觉醒周期，下丘脑及脑干的自主功能完全或局部保存。.1996年中国南京会议一种特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界环境的认知功能完全丧失，能睁眼、有睡眠—觉醒周期，丘脑下部和脑干功能根本保存。PVSVS持续多久能称PVS？日本—3个月美国—1个月中国—外伤性1个月，非外伤性3个月〔考虑与国际接轨及评价疗效〕。病因和流行病学资料病因：急性颅脑外伤、脑血管病、变性及代谢性疾病、发育畸形。

※急救医学的开展、人类老龄化增加发病率：1—7/10万人/年，目前我国约有7—10万粒。年龄最小3岁，最大83岁，患病时间最长18年。发病机理及病理辅助检查脑电图：早期多认为等电位或脑电静息是PVS的脑电图根本特征；但缺乏特异性，长期随访对于PVS的疗效观察和预后判断有较高的价值〔δ或θ活动减少常提示临床好转〕。诱发电位：主要是指脑干听觉诱发电位〔BAEP〕和体感诱发电位〔SEP〕；SEP是目前诊断PVS对敏感和最可靠的实验室指标，主要表现为N14—N20的中枢传导时间延长和N20波幅降低。SEP波幅正常意识有望恢复，如果波幅消失那么提示预后不良。脑血流及脑代谢：TCD是近年来判断脑循环最简便的有效方法，PVS患者大脑前、中动脉血流缓慢或无血流，而双椎动脉、基底动脉血流相对较好。SPECT、PET可发现患者脑代谢明显降低，尤其是葡萄糖代谢在额、顶、枕叶皮层明显减低。头颅CT、MRI：脑软化、脑萎缩、脑积水、皮质下脱髓鞘、混合性改变。诊断标准中国南京标准〔1996、2001〕①认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令。②保持自主呼吸和血压。③有睡眠一醒觉周期。④不能理解和表达语言。⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼。⑥可有无目的性眼球跟踪运动。⑦丘脑下部及脑干功能根本保存。美国多学科PVS研究组标准〔1994〕①对自身及周围缺乏认识，不能与他人交谈；②缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反响；③缺乏语言的理解及表达能力；④有睡眠—觉醒周期；⑤丘脑下部及脑干的自主神经功能保持良好，通过治疗及护理可以保持生存；⑥大小便失禁；⑦颅神经反射〔瞳孔、眼—头〕、角膜、前庭—眼及呕吐反射不同程度保存。鉴别诊断昏迷PVS损害部位上行性脑干网状激活系统双侧大脑皮层

意识无意识内容、无觉醒水平无意识内容、觉醒

是一种严重的意识障碍水平根本正常是一种特殊的意识障碍临床表现无睁眼、无眼球活动、无能睁眼、有眼球活睡眠觉醒周期动、有睡眠觉醒周期鉴别诊断闭锁综合症PVS损害部位双桥脑腹侧、双皮质脊髓双侧大脑半球束、双皮质脑干束眼征能睁眼，眼球稍稍活动能睁眼，眼球自主活动充分意识意识清楚，对疼痛、声仅有觉醒、无意识内容。、光刺激能感知。认知功能根本存在无认知鉴别诊断脑死亡PVS病变部位大脑、小脑、脑干的神经大脑双侧皮层损害组织全部处于不可逆的状丘脑下部、脑干功能态根本保存意识深度昏迷、无觉醒、各种有觉醒、睡眠周期刺激无反响无意识内容脑干反射所有脑干反射均消失局部保存睁眼、眼球活动、张口、吞咽等呼吸功能无自主呼吸靠呼吸机维持有自主呼吸PVS的治疗现状刺激疗法〔电刺激疗法、感觉刺激疗法〕药物促醒疗法高压氧疗法基因疗法、干细胞移植疗法支持与同情疗法电刺激治疗电刺激治疗电刺激治疗正中神经电刺激治疗〔MMS〕：应用低频脉冲电刺激仪置于双侧腕关节正中神经点上进行刺激治疗，每日两次，每次20—30分钟，连续3个月一疗程。电刺激治疗电刺激疗法促醒机制的几种学说感觉刺激疗法也叫昏迷刺激疗法，是一种昏迷促醒的方法之一，是由医务人员或患者家属实施的，应用一种或多种的感觉刺激，来增加病人反响的一种治疗方法。PVS患者经常接受各种不同的刺激，可提高上行网状激活系统的活动水平，改善患者因长期卧床不起而造成的感觉剥夺，这种感觉剥夺阻碍了大脑的康复过程，抑制了中枢神经功能的开展。患者长期接受各种不同的刺激有利于损伤大脑的树突生长和增加突触的连通，增加了觉醒的程度，促使PVS患者意识的恢复。感觉刺激疗法视觉刺激：熟悉、鲜艳、比照度好的物体〔反复、移动、〕听觉刺激：家人或熟人经常呼唤，讲以前有趣的事或熟悉的歌曲〔反复、防止使用刺耳、易吃惊的声音〕触觉刺激：经常触摸或按摩身体的敏感部位。应注意兴奋反响和抑制反响的平衡。〔疼痛刺激、皮肤轻轻短暂触摸可引起抑制反响。皮肤持续性的触摸、口周及脊柱的按摩可引起兴奋反响。冰块刺激面部及躯干可引起交感神经兴奋性增加，血压上升，心率增快等〕运动及体位变化的刺激：站立训练，关节活动范围的练习，体位变化练习〔应注意观察身体的保护性反响和延迟的平衡反响〕嗅觉、味觉刺激：香水、磨碎的咖啡、芳香的气味，甜、咸、酸味物品与舌前部的接触等。典型病例药物促醒治疗高压氧治疗国内较普及，是近些年开展起来的一门边缘科学目前比较推崇的一种治疗方法，疗效独特。治疗开始越早，疗程越长，效果越好。目前约有16家单位应用高压氧治疗PVS的报道，认为总有效率44%—99%。基因疗法、干细胞移植将给PVS患者带来希望。尚处于根底研究阶段，离临床使用还有很远的距离。对植物生存的理性思考医学问题、伦理学问题、社会问题。维持植物状态的现状及医疗费消耗