手术前后病人的护理

外科护理永州职业技术学院主讲老师：蒋争艳目录Postoperativenursingplan手术前后病人的护理第七章围手术期病人的护理手术前后病人的护理三.了解手术前适应性锻炼的内容、手术分类及手术耐受性分类。四.学会对手术病人进行护理评估，列出主要护理问题，熟练地对手术病人实施整体护理。一.掌握手术前、后病人的护理措施。二.熟悉围手术期概念,

术前及术后评估内容。学习目标手术前后病人的护理Nursingcareofpatientsbeforeandafteroperation第一节概述手术前后病人的护理手术前后病人的护理概述(一)围手术期的概念围术期

手术期手术前期手术后期概述(二)手术分类按目的

根治性手术诊断性手术姑息性手术按时限择期手术限期手术急症手术按范围大手术中手术小手术微创手术手术前后病人的护理Nursingcareofpatientsbeforeandafteroperation第二节手术前病人的护理

张先生，50岁，反复胃痛10余年，加重半年。既往有糖尿病、高血压病史，嗜烟酒。门诊初步诊断为“胃癌”，医生建议择期行胃癌根治术。张先生今日入院待手术治疗。

请思考：

1.张先生术前应采取哪些护理措施？2.张先生血压、血糖应控制在什么范围？情景导入手术前病人的护理健康史（一）健康史

护理评估现病史；既往史；手术史；用药史；药物过敏史；个人史。（二）身体状况

护理评估年龄；营养状况；体液平衡状况；有无感染；重要器官功能。身心状况护理评估下列情况或疾病可增加手术的并发症和死亡率：循环系统：近期6个月内有无心肌梗塞史、心律不齐（房室传导阻滞）、心

脏瓣膜疾患、急性心肌炎、心力衰竭、先天性心脏病等。呼吸系统：呼吸功能不全和大量吸烟者术后易发生肺部并发症。血气分析和

肺最大通气量可以反映肺功能状况。神经系统：手术中使用的麻醉药和止痛剂对中枢神经有抑制作用。身心状况护理评估下列情况或疾病可增加手术的并发症和死亡率：肝功能：肝炎和肝硬变都会增加手术的危险性。评估时注意病人有无黄疸或

腹水等提示有严重肝脏疾患的体征。肾功能：可根据肌酐清除率和血尿素氮来判断肾功能状况。血液和免疫系统功能：了解病人有无出血倾向的疾病等。白血病、艾滋病及

应用免疫抑制剂会增加病人的手术危险性。身心状况（三）心理-社会状况护理评估最常见的心理反应有焦虑、恐惧和睡眠障碍。

导致病人心理反应主要原因有：

①对手术效果担忧；

②对麻醉和手术的不了解；

③以往手术经验；

④医务人员的形象效应；

⑤对机体损害的担忧；

⑥病人经济状况。身心状况护理诊断（三）常见护理诊断/问题

护理评估焦虑和恐惧；知识缺乏；营养失调；体液不足；睡眠型态紊乱。（一）一般准备与护理护理措施1.呼吸道准备：术前两周戒烟。有肺部感染者，术前3～5天起应用抗生

素；痰粘稠者行雾化吸入。深呼吸训练：先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，

由口慢慢呼出。

有效排痰训练：病人先轻咳数次，使痰液松动，再深吸气后用力

咳嗽；改变姿势使分泌物流向大气道护理措施（一）一般准备与护理：护理措施2.胃肠道准备：择期手术病人术前8～12小时禁食，4小时禁饮。胃肠

道手术病人术前1～2天开始进流质饮食，常规放置胃管。幽门梗阻病人：

术前3日每晚以温生理盐水洗胃。结肠或直肠手术：术前3天起口服肠道不吸收抗生素，术前1日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后感染机会。3.排便练习。护理措施（一）一般准备与护理护理措施4.手术区皮肤准备：充分清洁术野皮肤和剃除毛发，手术前一日沐浴、

洗头、修剪指甲，更换清洁衣服。不影响手术操作，不必剃除毛发，

确需剃除离手术时间越短越好。

备皮注意事项：剃毛刀片应锐利温肥皂水润肤绷紧皮肤，不可逆行剃毛后检查受伤观念，注意保暖腹部手术清洁脐部护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施（一）一般准备与护理

护理措施促进睡眠有效措施：

消除失眠诱因；创造良好环境；提供放松技术；减少白天睡眠；必要时遵医嘱使用镇静安眠药。5.休息：护理措施（一）一般准备与护理护理措施6.手术日晨的护理：

检查准备工作，测T、P、R、BP，如病人体温血压升高或月经来潮应延期手术。禁食、水，骨、关节手术区域皮肤用75%酒精消毒后无菌巾包扎，更换清洁衣裤。按手术需要置胃管，导尿管。取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。遵医嘱术前用药。按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室。护理措施（二）特殊准备与护理护理措施1.营养不良：术前血清白蛋白在30-35g/L，补充蛋白质。低于30g/L,

静脉输注血浆、白蛋白。2.水、电解质紊乱与酸碱平衡失调。3.心血管疾病：

血压过高：控制血压<160/100mmHg；心律失常：遵医嘱给予抗心律失常药，观察药物疗效和副作用；急性心机梗死：六个月内不行择期手术；心力衰竭：心力衰竭控制3～4周后手术。护理措施（二）特殊准备与护理护理措施4.肝疾病：轻度肝功能损害不影响手术耐受性，但较严重或濒临失代偿者，

必须经长时间严格准备。5.肾疾病：应作肾功能检查。6.糖尿病：手术前应控制血糖于5.6～11.2mmol/L；尿糖（＋）～（＋＋）。护理措施（三）心理护理和社会支持护理措施1.心理护理。2.社会支持：术前安排病人与手术成功者同住一室。安排家属及时探视，病人和家属同时接受术前教育是非常重要的。护理措施

张先生，50岁，反复胃痛10余年，加重半年。既往有糖尿病、高血压病史，嗜烟酒。门诊初步诊断为“胃癌”，医生建议择期行胃癌根治术。张先生今日入院待手术治疗。

请思考：

1.张先生术前应采取哪些护理措施？2.张先生血压、血糖应控制在什么范围？情景回顾手术前病人的护理手术前后病人的护理Nursingcareofpatientsbeforeandafteroperation第二节手术后病人的护理

韦先生，35岁，体检发现“颅内动脉瘤”入院待手术治疗。入院后经一系列检查，未发现手术禁忌证，韦先生于今日上午在全麻下行开颅夹闭动脉瘤蒂术。手术过程顺利，现在韦先生由麻醉复苏室转送回病房。

请思考：

1.韦先生术后采用哪种体位？2.韦先生何时进食？情景导入手术前病人的护理情景导入手术前病人的护理患者从手术完毕返回病房直至出院这一阶段的护理，称为手术后护理。目的：尽快恢复患者正常生理功能，减轻患者的痛苦和不适，预防并发

症的发生。（一）一般情况护理评估身心状况了解麻醉种类，手术方式，术中出血量、补液输血量、尿量、用药情况；引流管安置的部位，名称及作用。（二）身体状况护理评估麻醉恢复情况：评估病人神志，呼吸和循环功能，肢体运动、感觉和皮肤色泽等，呼吸：频率、节律、深浅度，呼吸道是否通畅。循环：监测血压，脉搏的频率、强弱及节律性，评估皮肤颜色及温度，观察病人肢端血运。体温：一般术后24小时内，每4小时测体温１次。疼痛：评估部位、性质、程度、持续时间。身心状况（二）身体状况护理评估排便情况：有无尿潴留，观察尿量、性质、颜色和气味等。评估肠蠕动恢复情况。切口状况：有无渗血、渗液、感染及愈合不良等并发症。引流管与引流液：引流管是否通畅，引流液量、颜色、性质等。身心状况护理评估身心状况护理诊断/问题护理诊断护理疼痛；低效性呼吸形态；体液不足；舒适的改变；活动无耐力；潜在并发症：术后出血、

切口感染或裂开等。护理措施病人回病房之前的准备：准备床单位、心电监护仪。准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及

引流瓶等。甲状腺手术病人准备气管切开包和吸痰

盘，以及专科所需的急救药品和器材。护理措施护理措施返回病房后即刻护理：搬运。立即测一次血压、脉搏、呼吸并记录。观察静脉输液是否通畅，滴速是否合适。妥善固定各种引流管。注意保暖，若使用热水袋，温度应低于50℃，勿贴身放置，以免烫伤。与麻醉师、巡回护士交班并查阅病史，整理并执行术后医嘱。护理措施（一）体位

根据麻醉及病人的全身状况、术式等选择卧式，使病人处于舒适和便于

活动的体位。护理措施全麻未醒：应平卧6～8小时，头偏一侧。腰麻术后：应去枕平卧6～8小时，以减少头痛。硬膜外麻：应平卧6小时，不必去枕。颈、胸、腹部手术：常采用半坐卧位。有利于呼吸和引流。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。护理措施（一）体位

根据麻醉及病人的全身状况、术式等选择卧式，使病人处于舒适和便于

活动的体位。护理措施颅脑手术：如无休克和昏迷，取15-30度的头高脚低斜坡卧位。脊柱或臀部手术：常采用俯卧位或仰卧位。四肢术后：抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。护理措施术后病人体位护理措施全麻未清醒

去枕平卧或头低位6-8h蛛网膜下腔麻醉

平卧，头偏一侧硬脊膜外麻醉

平卧6h后据手术部位安置颅脑手术

高半坐卧位颈胸手术

头高脚低斜坡位腹部手术

俯卧或仰卧脊柱或臀部

病情许可下尽早半坐或头手术

高脚低位腹腔内有污染者

低半坐或斜坡卧位（二）维持呼吸与循环功能

护理措施血压：大手术后15-30分钟一次。体温：术后24h内4h/次。脉搏。呼吸。护理措施1.生命体征的观察：（二）维持呼吸与循环功能

护理措施防止舌后坠。促进排痰和肺扩张：深呼吸、咳嗽、叩击背部、雾化等，必

要时吸痰。适当吸氧。护理措施1.生命体征的观察。2.保持呼吸道通畅：（三）饮食与营养

静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，必要时提供肠外营养支持。

（三）饮食与营养

护理措施局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后3～6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。护理措施1.非腹部手术：胃肠手术后，需禁食24-48h，待胃肠功能恢复、肛门排气后方

可进食，从少量流质开始，逐步过渡到普食。2.腹部手术：（四）休息与活动

护理措施早期活动的目的：护理措施1.休息。2.活动：▶增加肺活量，减少肺部并发症；▶改善血液循环，促进切口愈合；▶预防深静脉血栓形成；▶促进肠蠕动恢复；▶减少尿潴留。时间：▶术后24-48h可试行下床活动。▶循序渐进指导其活动：先床上

运动，术后第3～4天可试行

离床活动，沿床边坐、床旁站

立、室内慢步行走，最后至户

外活动。休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱、特殊固定、制动的不宜早期活动护理措施护理措施（五）切口护理及引流管护理

护理措施护理措施观察敷料有无松脱、渗血、渗液，必要时给予更换、重新包扎固定。无菌手术切口第3日更换敷料，观察有无红肿热痛等感染征象，若无特殊可待其愈合后拆除缝线;若切口有感染征象，按切口感染护理。头面颈4～5天。下腹部、会阴6～7天。胸部、上腹部、背部、臀部切口7～9天。四肢10～12天。

减张缝线不少于14天。可间断拆线，或拆线后继续腹带包扎1～2天。切口一旦发生感染，拆线应提前。1.无感染的缝合切口。

2.拆线的时间:护理措施护理措施切口的分类和愈合的记录：根据无菌程度，切口分三类：用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。根据愈合程度，切口分三级：用甲、乙、丙表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅱ/甲或Ⅲ/丙等护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施（五）切口护理及引流管护理

护理措施护理措施熟悉引流管安置的部位和作用，做好标识。妥善固定防止脱落。保持引流通畅。观察引流液的颜色、性状及量。防治感染。掌握放置时间和拔管指征。固定—通畅—记录—感染—拔管。

3.引流管的护理：（六）术后不适的护理

护理措施护理措施护理措施：

①妥善固定各引流管；

②指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时保护伤口；

③指导非药物措施；

④使用哌替啶、镇痛泵等药物止痛。1.疼痛护理：

术后24h最剧烈，

2～3天后缓解。（六）术后不适的护理

护理措施护理措施术后24h内T>39℃：代谢或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应等。但若术后3～6天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。明确诊断发热原因并对症处理。护理：

①给予物理降温，必要时可应用解热镇痛药物。

②保证病人有足够的液体摄入。

③及时更换汗湿的被服。2.发热：术后体温可略升高，一般不超过38℃，临床称之为外科手术热，

术后1～2天逐渐恢复正常。（六）术后不适的护理

护理措施护理措施观察记录。保持病室环境清洁。稳定病人情绪，协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。针刺或药物止吐、镇静解痉。3.恶心、呕吐：麻醉反应是最常见原因。（六）术后不适的护理

护理措施护理措施原因：▶胃肠功能抑制，肠腔积气

（主要）。其次为麻痹性

肠梗阻、机械性肠梗阻

及低钾。▶严重腹胀压迫膈肌影响呼

吸；压迫下腔静脉，增

加了深静脉血栓形成；

增加胃肠吻合口及手术

切口张力，影响愈合。4.术后腹胀：预防：▶持续而有效的胃肠减压、肛管

排气、高渗低压灌肠。▶多翻身、尽早下床活动。

▶禁食产气食物，如含乳糖奶制

品。

▶非胃肠道手术，肌注肠动力药。

▶中药、针刺、艾灸、热敷、按

摩。

▶手术解除机械梗阻。

（六）术后不适的护理

护理措施护理措施主要原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激。个别病人进食不当，上腹部手术出现顽固的呃逆应警惕吻合口或十二指肠残端漏导致膈下感染的可能。护理：压迫眶上缘、抽吸胃内积气积液、镇静或解痉等，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。5.呃逆：

（六）术后不适的护理

护理措施护理措施原因：肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全身麻醉或脊髓内麻醉后抑制排尿反射。病人不习惯于卧床排尿。处理方法：诱导排尿，无效导尿。留置导尿，每天清洁会阴，更换集尿袋，注意尿色、尿量和性质。

必要时送尿液常规检查6.排尿困难:尿潴留。（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施1.术后出血：发生于手术切口、空腔脏器及体腔内。原因：▶术中止血不完善；▶结扎线松脱；▶原痉挛的小动脉舒张；▶凝血机制障碍。表现：▶持术后早期休克或大量呕血、黑便；▶或引流管中不断有大量血性液体流

出，>100ml/h，CVP<5cmH2O、

尿量<25ml/h；▶尤其在足够输液和输血后，休克征

象或实验室指标未改善、甚至加重

或曾一度好转后又恶化，都提示有

术后出血。

（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施1.术后出血：发生于手术切口、空腔脏器及体腔内。预防：▶手术时严格止血；▶术中渗血较多者，术后

可应用止血剂；▶凝血机制异常时予输全

血或凝血因子。护理：▶持严密观察生命体征、手术切口；▶观察引流液量、色、性状；▶少量出血更换敷料、加压包扎或药物

止血，量大时加快补液、输血；▶一旦确诊，迅速建立静脉通道，及时

通知医师，完善术前准备，再次手术

止血。

（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施2.切口感染：表现：▶术后3-4天，切口疼痛加重

或减轻后又加重，伴体温升

高、脉快、白细胞和中性粒

增高；▶切口红、肿、热、痛或波动

感等。原因：▶无菌操作不严；▶病人体质差；▶术中止血不彻底，缝合技

术不正确；▶切口保护不良；▶切口内异物或血供不良。（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施2.切口感染：预防：▶术前完善皮肤和肠道准备。▶注意手术操作技术的精细，严

格止血。▶加强手术前、后处理，改善病

人营养状况。▶保持切口敷料的清洁、干燥、

无污染。▶正确合理应用抗生素。▶严格遵守无菌技术和手卫生。护理：▶早期——勤换敷料、

局部理疗、有效抗生

素控制感染；▶形成脓肿——拆除缝

线或置管引流。（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施3.切口裂开：多见腹部及邻近关节处。分为全层裂开（切口全层，可有肠

管和网膜脱出）和部分裂开（深层破裂而皮肤缝线完整）两种。表现：

常发生于术后1周或拆线24h内，

自觉切口剧痛或松开感，有淡红

色液体流出浸湿敷料。原因：▶切口感染、缝合技术不佳；▶体质差、营养不良；▶严重腹胀切口张力大；▶腹内压突然增加（如用力大、

小便，咳嗽、呕吐时）。（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施3.切口裂开：预防：▶术前加强营养；▶良好麻醉肌松下缝合切口；▶应用减张缝线，延长拆线时间；▶切口外适当腹带或胸带包扎；▶拆线后继续腹带包扎数日；▶避免用力咳嗽；▶预防处理腹内压增高；▶预防切口感染。护理：▶安慰病人，稳定情绪；▶禁食，胃肠减压；▶完全裂开，立即用无菌盐

水纱布覆盖切口，腹带包

扎，送手术室重新缝合；▶内脏脱出，切不可将脱出

肠袢回纳。（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施4.肺炎、肺不张：多见于胸、腹部大手术后。尤其是老年人、有长期吸烟

史、术前合并急、慢性呼吸道感染及实施全麻者。表现：▶术后早期发热、呼吸和心率加

快，继发感染时，白细胞和中

性粒增加；▶患侧叩诊浊音，听诊局限性湿

音，呼吸音减弱、消失或为

管状；▶PaO2下降，PaCO2升高；▶X线:肺不张。原因：▶切术前有呼吸道感染；▶呼吸运动受限、呼吸道分

泌物积聚、排出不畅；▶开胸致肺泡萎陷。（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施4.肺炎、肺不张：预防：▶术前锻炼深呼吸；▶术前2周停止吸烟；▶术前积极治疗原有呼吸道感染疾病；▶全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物，术

后取头侧位平卧；▶鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或药物化

痰；▶胸、腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸；▶注意口腔卫生；▶注意保暖。护理：▶协助翻身、叩背、体

位引流排痰；▶鼓励病人自行咳嗽咳

痰，痰多粘稠行雾化，

必要时吸痰；▶保证摄入足够水分；▶全身、局部抗生素治

疗。（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施常见原因：尿潴留。

▶表现：上尿路：急性肾盂肾炎（女性多见）：畏寒、发热、肾区

疼痛、白细胞高、中段尿镜检有大量白细胞和细菌；下尿路：急

性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

▶护理：鼓励多饮水；根据细菌药敏试验结果选用有效抗生素；残

余尿>500ml时留置导尿；严格遵守无菌技术。

▶预防：尽量自主排尿，预防和及时处理尿潴留。5.尿路感染：（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施6.深静脉血栓形成：术后长期卧床、活动少的老人、肥胖及应用高渗液体，

以下肢多见。表现：▶自觉小腿、腹股沟区疼痛、压

痛；▶患肢凹陷性水肿；▶腓肠肌挤压试验或足背屈曲试

验阳性。原因：▶术后腹胀、长时间制动、

卧床；▶手术、外伤或反复穿刺置

管输入高渗液体、刺激性

药物等；▶手术使组织破坏、癌细胞

分解及体液大量丢失。（七）手术后并发症的预防和护理

护理措施护理措施6.深静脉血栓形成：预防：▶早期离床活动；▶使用弹力绷带或弹性袜；▶避免久坐、跷腿；▶抗凝药物预防；▶补充足够水分。护理：▶抬高患肢、制动，局部50%硫酸

镁湿热敷；▶严禁经患肢静脉输液，严禁按摩

患肢；▶遵医嘱输入低分子右旋糖酐等降

低血液粘滞度、改善微循环；▶溶栓和抗凝，同时加强出凝血时

间和凝血酶原时间的监测。（八）理护理与健康指导

护理措施护理措施

韦先生，35岁，体检发现“颅内动脉瘤”入院待手术治疗。入院后经一系列检查，未发现手术禁忌证，韦先生于今日上午在全麻下行开颅夹闭动脉瘤蒂术。手术过程顺利，现在韦先生由麻醉复苏室转送回病房。

请思考：

1.韦先生术后采用哪种体位？2.韦先生何时进食？情景回顾手术前病人的护理1.乳癌根治术属于：

A.择期手术

B.限期手术

C.急症手术

D.诊断性手术E.姑息性手术达标测试2.四肢手术备皮范围原则上应超出切口四周的距离至少：

A.10cm

B.15cm

C.20cm

D.25cm

E.30cm3.择期手术病人术前饮食方式正确的是：

A.肠道手术术前3天禁食补液

B.术前12小时禁食

C.术前12小时起禁食、水

D.术前6小时起禁食

E.术前6小时起禁水4.一女性成年病人，拟行阑尾切除术，术前常规禁饮时间不得少于：A.4～6小时

B.7～9小时

C.10～12小时

D.12～14小时E.14～16小时达标测试5.手术前病人最常见的护理诊断是：